I. Disposiciones generales. MINISTERIO DE JUSTICIA. Mutualidad General Judicial. Procedimientos administrativos. (BOE-A-2022-18104)
Orden JUS/1052/2022, de 31 de octubre, por la que se regula el procedimiento para el reconocimiento de los derechos derivados de enfermedad profesional y de accidente en acto de servicio o como consecuencia de él, en el ámbito del mutualismo administrativo gestionado por la Mutualidad General Judicial.
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BOLETÍN OFICIAL DEL ESTADO
Núm. 265
Viernes 4 de noviembre de 2022
Sec. I. Pág. 150495
ANEXO
Parte de accidente en acto de servicio
ORGANO DE PERSONAL QUE LO EMITE:
DATOS PERSONALES DEL/ DE LA MUTUALISTA AFECTADO/A
Nombre y apellidos:
DNI/NIF:
Dirección:
Fecha de nacimiento:
Teléfono:
Correo electrónico:
Situación administrativa:
Cuerpo al que pertenece:
N.º de afiliación MUGEJU:
Seguridad Social
Entidad médica (indicar cuál):
DATOS PROFESIONALES:
Unidad de destino:
Dirección:
Municipio:
Teléfono:
Correo electrónico:
DATOS DEL ACCIDENTE:
Fecha del accidente:
Hora del accidente:
Lugar del accidente:
En el centro o lugar de trabajo habitual.
En otro centro o lugar de trabajo.
En desplazamiento en su jornada laboral.
Al ir o volver del trabajo, “in itinere”.
Accidente de tráfico.
cve: BOE-A-2022-18104
Verificable en https://www.boe.es
(Poner una “X” donde proceda)
Núm. 265
Viernes 4 de noviembre de 2022
Sec. I. Pág. 150495
ANEXO
Parte de accidente en acto de servicio
ORGANO DE PERSONAL QUE LO EMITE:
DATOS PERSONALES DEL/ DE LA MUTUALISTA AFECTADO/A
Nombre y apellidos:
DNI/NIF:
Dirección:
Fecha de nacimiento:
Teléfono:
Correo electrónico:
Situación administrativa:
Cuerpo al que pertenece:
N.º de afiliación MUGEJU:
Seguridad Social
Entidad médica (indicar cuál):
DATOS PROFESIONALES:
Unidad de destino:
Dirección:
Municipio:
Teléfono:
Correo electrónico:
DATOS DEL ACCIDENTE:
Fecha del accidente:
Hora del accidente:
Lugar del accidente:
En el centro o lugar de trabajo habitual.
En otro centro o lugar de trabajo.
En desplazamiento en su jornada laboral.
Al ir o volver del trabajo, “in itinere”.
Accidente de tráfico.
cve: BOE-A-2022-18104
Verificable en https://www.boe.es
(Poner una “X” donde proceda)
