I. Disposiciones generales. COMUNIDAD AUTÓNOMA DE LA RIOJA. Convenios. (BOE-A-2021-9284)
Ley 4/2021, de 24 de mayo, por la que se aprueba y autoriza el Convenio interadministrativo a suscribir entre la Administración General de la Comunidad Autónoma de La Rioja y la Comunidad Foral de Navarra en materia de asistencia sanitaria: cirugía cardiaca y asistencia sanitaria en zonas limítrofes.
10 páginas totales
Página
BOLETÍN OFICIAL DEL ESTADO
Núm. 133
Viernes 4 de junio de 2021
Sec. I. Pág. 68217
ANEXO II
Formulario de derivación de pacientes entre el Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea
y el Sistema Público de Salud de La Rioja
1.er apellido:
NSS:
2.er apellido:
NIF:
Nombre:
Sexo:
Dirección:
Fecha de nacimiento:
Población:
Teléfono:
SOLICITUD DE DERIVACIÓN
DATOS PACIENTE
DATOS SOLICITUD
Médico adscrito:
Solicitante:
Zonas básicas:
CIAS:
Diagnóstico de presunción:
Fecha de solicitud:
Centro de solicitud:
Prioridad:
Especialidad:
Consulta:
Motivo:
Antecedentes:
Diagnóstico:
Prueba:
Prescripción y tratamiento:
Fecha y firma:
cve: BOE-A-2021-9284
Verificable en https://www.boe.es
(Publicada en el «Boletín Oficial de La Rioja» número 102, de 26 de mayo de 2021)
https://www.boe.es
BOLETÍN OFICIAL DEL ESTADO
D. L.: M-1/1958 - ISSN: 0212-033X
Núm. 133
Viernes 4 de junio de 2021
Sec. I. Pág. 68217
ANEXO II
Formulario de derivación de pacientes entre el Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea
y el Sistema Público de Salud de La Rioja
1.er apellido:
NSS:
2.er apellido:
NIF:
Nombre:
Sexo:
Dirección:
Fecha de nacimiento:
Población:
Teléfono:
SOLICITUD DE DERIVACIÓN
DATOS PACIENTE
DATOS SOLICITUD
Médico adscrito:
Solicitante:
Zonas básicas:
CIAS:
Diagnóstico de presunción:
Fecha de solicitud:
Centro de solicitud:
Prioridad:
Especialidad:
Consulta:
Motivo:
Antecedentes:
Diagnóstico:
Prueba:
Prescripción y tratamiento:
Fecha y firma:
cve: BOE-A-2021-9284
Verificable en https://www.boe.es
(Publicada en el «Boletín Oficial de La Rioja» número 102, de 26 de mayo de 2021)
https://www.boe.es
BOLETÍN OFICIAL DEL ESTADO
D. L.: M-1/1958 - ISSN: 0212-033X
