BOLETÍN OFICIAL DEL ESTADO

MINISTERIO
DE POLÍTICA TERRITORIAL
Y FUNCIÓN PÚBLICA

Núm. 117

Lunes 17 de mayo de 2021

Sec. III. Pág. 58876

10.5 Esta resolución tendrá efectos desde el 1 de enero de 2021 hasta el 31 de
diciembre de 2021. Se reconocerán las prestaciones que se devenguen dentro de este
período.
Madrid, 5 de mayo de 2021.–La Directora General, Myriam Pallares Cortón.
ANEXO I
Formulario de solicitud

CAMBIO TRANSITORIO DE MODALIDAD DE AYUDA CONCEDIDA
(EPÍGRAFE 9.7 DE LA RESOLUCIÓN DE CONVOCATORIA DE MUFACE DE AYUDAS DE
PROTECCIÓN SOCIOSANITARIA DURANTE EL AÑO 2021)
Servicio Provincial/Oficina Delegada:
Código expediente Ayuda concedida:
Modalidad Ayuda concedida:
 Apoyo Domiciliario
 Centro de día o noche
(marque con X el recuadro que proceda)
DATOS DEL TITULAR

Apellidos y nombre:
N.I.F./Pasaporte/Documento identidad (U.E.):
Nº afiliación a MUFACE:
DATOS DEL BENEFICIARIO

Apellidos y nombre:
N.I.F./Pasaporte/Documento identidad (U.E.):
SOLICITO SUSTITUIR LA PERCEPCIÓN DE LA AYUDA ANTES SEÑALADA POR LA AYUDA PARA ESTANCIA EN
RESIDENCIAS

ASISTIDAS,

TRANSITORIAMENTE

DURANTE

EL

PLAZO

DEL

el

que

desea

MES

QUE

SEÑALO

A

CONTINUACIÓN:



Indique el período del año
.................................................

2021

en

ejercitar

el

derecho:

(art. 5 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del PAC)

cve: BOE-A-2021-8174
Verificable en https://www.boe.es

DPS-34104 (05/21)

Lugar y fecha………………………………………………………..
Firma del/la mutualista o de su representante debidamente acreditado