BOLETÍN OFICIAL DEL ESTADO
Núm. 115

Viernes 14 de mayo de 2021

Sec. III. Pág. 57690

ANEXO
MODELO DE FORMULARIO
PRESENTACIÓN DE CANDIDATURAS A LOS PREMIOS NACIONALES INDUSTRIA CONECTADA 4.0

DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL SOLICITANTE
NIF:

Apellidos y Nombre:

CIF:

Empresa o Entidad:

CNAE:

Empresa o Entidad:

DATOS RELATIVOS A LA NOTIFICACIÓN
Teléfono móvil:
Correo electrónico:
DATOS RELATIVOS A LA SOLICITUD
EXPONE:
Que desea presentar a los Premios Nacionales Industria Conectada 4.0 la candidatura indicada más abajo y
aporta la documentación requerida en sus bases reguladoras (Orden ICT/820/2020, de 25 de agosto, BOE
del 7 de septiembre de 2020) y en la convocatoria de la tercera edición de estos Premios.

DESTINATARIO
Dirección General de Industria y de la Pequeña y Mediana Empresa/ Subdirección General de Digitalización
de la Industria y Entornos Colaborativos
MODALIDAD DEL PREMIO
A) Premio Nacional Industria Conectada 4.0 a la Gran Empresa Industrial
b) Premio Nacional Industria Conectada 4.0 a la Pequeña y Mediana Empresa Industrial

BREVE DESCRIPCIÓN DE LOS MÉRITOS DE LA EMPRESA CANDIDATA (máximo 1.000 caracteres)
DATOS DE LA PERSONA DE CONTACTO
Apellidos:

Teléfono:
Correo electrónico:
DECLARACIONES RESPONSABLES
El firmante declara que es representante legal (*) de la empresa candidata y que esta empresa:
1) Tiene en su objeto social y desarrolla efectivamente las actividades encuadradas en la Sección C,
Divisiones 10 a 32 de la Clasificación Nacional de Actividades Económicas 2009 (CNAE 2009).

cve: BOE-A-2021-8009
Verificable en https://www.boe.es

Nombre: