BOLETÍN OFICIAL DEL ESTADO
Núm. 59

Miércoles 10 de marzo de 2021

Sec. I. Pág. 27619

ANEXO I.IV
Solicitud del derecho de asistencia jurídica gratuita para la defensa y representación
letrada a las víctimas de violencia de género, de terrorismo, de trata de seres
humanos, menores de edad y personas con discapacidad intelectual en los
supuestos previstos en el párrafo g) del artículo 2 de la Ley 1/1996, de 10 de enero
APELLIDOS Y NOMBRE

N.I.F. N.I.E.(o, en defecto de N.I.E. nº pasaporte)

NACIONALIDAD

FECHA DE NACIMIENTO

DOMICILIO (calle, número y piso)

MUNICIPIO

ESTADO CIVIL

PROFESIÓN U OFICIO

LUGAR DE NACIMIENTO
PROVINCIA

CÓDIGO POSTAL

SOLICITO formalmente que me sea reconocido el derecho a la asistencia jurídica gratuita establecida en la Ley 1/1996, de 10 de enero, para las
siguientes diligencias:
Defensa y representación en:
PROCEDMIENTO JUDICIAL / ADMINISTRATIVO

ÓRGANO JUDICIAL / ORGANISMO O ENTIDAD PÚBLICA

A tal fin, manifiesto expresamente que:
Mi relación con el agresor es:
PARENTESCO

SITUACIÓN LEGAL

MEDIDAS JUDICIALES

………………………………………………
………………………………………………

………………………………………………
………………………………………………

………………………………………………
………………………………………………

Mi situación familiar es (familiares que conviven con la persona solicitante):

I.

APELLIDOS Y NOMBRE

PARENTESCO

EDAD

………………………………………………
………………………………………………

………………………………………………
………………………………………………

………………………………………………
………………………………………………

salvo autorización expresa de cesión de datos
personales y consulta de información especialmente protegida (1)

DOCUMENTACIÓN A PRESENTAR POR LA PERSONA SOLICITANTE,

 DOCUMENTACIÓN QUE SE PRESENTA:
 Fotocopia del N.I.F., los españoles y ciudadanos de la Unión Europea; fotocopia de la Tarjeta de Identidad de Extranjero en
vigor o, en su defecto, del Pasaporte en vigor, los extranjeros no nacionales de un Estado miembro de la Unión Europea.





(1)  AUTORIZO EXPRESAMENTE al Colegio de Abogados que vaya a tramitar la solicitud y a la Comisión de Asistencia Jurídica
Gratuita correspondiente para que acceda a los datos personales de la persona solicitante, información familiar y social, y aquella
que acredite su condición de víctima relativa a su unidad familiar para justificar el cumplimiento de los requisitos exigidos por la Ley
1/1996, de 10 de enero, de asistencia jurídica gratuita.

(3)  REVOCACIÓN EXPRESA DE LA AUTORIZACIÓN ANTERIORMENTE PRESTADA Y DENEGACIÓN EXPRESA DE LA CONSULTA DE
DATOS PERSONALES E INFORMACIÓN FAMILIAR, SOCIAL Y AQUELLA QUE ACREDITE SU CONDICIÓN DE VÍCTIMA RELATIVA A SU
UNIDAD FAMILIAR. En tal caso, la persona solicitante deberá aportar la documentación que acredita los datos de identidad e
información familiar, social y aquella que acredite su condición de víctima relativa a su unidad familiar para justificar el cumplimiento
de los requisitos exigidos por la Ley 1/1996, de 10 de enero, de asistencia jurídica gratuita.
Firma de la persona solicitante
…………………………………………………………………………………………………

Lugar y fecha
…………………………………………………………………….

cve: BOE-A-2021-3698
Verificable en https://www.boe.es

(2)  DENIEGO EXPRESAMENTE mi consentimiento para que el Colegio de Abogados y la Comisión de Asistencia Jurídica Gratuita
obtenga de forma directa mis datos personales e información familiar, social y aquella que acredite mi condición de víctima relativa a
su unidad familiar para justificar el cumplimiento de los requisitos exigidos por la Ley 1/ 1996, de 10 de enero, de asistencia jurídica
gratuita. En tal caso, la persona solicitante deberá aportar la documentación que acreditan sus datos de identidad e información
familiar, social y aquella que acredite su condición de víctima relativa a su unidad familiar para justificar el cumplimiento de los
requisitos exigidos por la Ley 1/1996, de 10 de enero, de asistencia jurídica gratuita.