DEPARTAMENTO DE SERVICIOS SOCIALES
Avda de las Acacias, nº 8
927428537
10600 PLASENCIA (Caceres)
ANEXO I
Consejería de Sanidad y Políticas Sociales
SOLICITUD AYUDAS PARA SUMINISTROS MÍNIMOS VITALES
1. Datos personales del solicitante
Nombre y apellidos D.N.I./N.I.E.
Domicilio Estado civil Teléfono
Localidad C.P./ Provincia
Domicilio a efectos de notificaciones (rellenar en caso de no
coincidir con el domicilio de residencia)
C.P./Localidad/Provincia
2. Datos de la Unidad de convivencia
Nombre y apellidos
Fecha de
nacimiento
Relación/Parentesco
D.N.I./N.I.E.
3. Concepto/s e importe/s de la solicitud de ayuda para suministros mínimos vitales
□ Energía eléctrica □ Agua potable □ Gas natural □ Gas butano
□Alta/reconexión por impago:
□ Energía eléctrica □ Agua potable □Gas natural
IMPORTE TOTAL SOLICITADO:............................... euros
CVE:
BOP-2024-1894
Verificable
en:
http://bop.dip-caceres.es
Jueves, 11 de abril de 2024
N.º 0070
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