ANEXO I
SOLICITUD AYUDAS PARA SUMINISTROS MÍNIMOS VITALES 2024
1. Datos personales delsolicitante
Nombre y apellidos D.N.I./N.I.E.
Domicilio Estado civil Teléfono
Localidad C.P./Provincia
Domicilio a efectos de notificaciones (rellenar en caso de no
coincidir con el domicilio de residencia)
C.P./Localidad/Provincia
2. Datos de la Unidad de convivencia
Nombre y apellidos
Fecha de
nacimiento
Relación/Parentesco
D.N.I./N.I.E.
3. Concepto/s e importe/s de la solicitud de ayuda para suministros mínimos vitales
□ Agua potable □ Energía eléctrica □ Gas natural □ Gas butano
□ Alta/reconexión por impago: □Energía eléctrica □ Agua potable □Gas natural
IMPORTE TOTAL SOLICITADO.................................euros (En el supuesto de solicitar la ayuda para facturas
pagadas, y a efectos de no duplicar el pago de las facturas, deberá presentar el justificante de pago de la facturas o facturas.)
4. Ingresos de la unidad de convivencia
NOMBRE Y APELLIDOS DNI/NIE INGRESOS/RENTAS IMPORTE
CVE:
BOP-2024-1590
Verificable
en:
http://bop.dip-caceres.es
Miércoles, 27 de marzo de 2024
N.º 0061
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