Consejería de Sanidad y Servicios Sociales
ANEXO 1
SOLICITUD AYUDAS PARA SUMINISTROS MÍNIMOS VITALES 2024
1. Datos
personales del solicitante
Nombre y apellidos D.N.I./N.I.E.
Domicilio Estad
o civil
Teléfono
Localidad C.P./Provincia
Domicilio a efectos de notificaciones (rellenar en
caso de no
coincidir con el domicilio de residencia)
C.P./Localidad/Provincia
2. Datos
de la Unidad de convivencia
Nombre y apellidos
Fecha de
nacimiento
Relación/Parentes
co
D.N.I./N.I.E.
3. Conce
pto/s e importe/s de la solicitud de ayuda para suministros mínimos vitales
□ Agua potable □ Energía eléctrica □ Gas natural □Gas butano
□ Alta/reconexión por impago: □Energía eléctrica □ Agua potable □ Gas
natural
IMPORTE TOTAL SOLICITADO ................................. euros (En el supuesto de solicitar la
ayuda para facturas pagadas, y a efectos de no duplicar el pago de las facturas, deberá
presentar el justificante de pago de la facturas o facturas.)
4. Ingresos de la unidad de convivencia
NOMBRE Y APELLIDOS DNI/NIE INGRESOS/RENTAS IMPORTE
CVE:
BOP-2024-1468
Verificable
en:
http://bop.dip-caceres.es
Jueves, 21 de marzo de 2024
N.º 0057
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