Marca/Modelo
En ____, a de de 202
(Firma)
ANEXO III. SOLICITUD DE TARJETA DE
ESTACIONAMIENTO DE VEHÍCULOS DESTINADOS AL
TRANSPORTE COLECTIVO DE PERSONAS CONDISCAPACIDAD
CONCESIÓN RENOVACIÓN
(debe rellenar el Apartado 5 de la
solicitud)
EXPEDICIÓN DE DUPLICADO
(debe rellenar el Apartado 6 de la
solicitud)
1. MOTIVO DE LA SOLICITUD (márquese lo que proceda)
Si es una persona jurídica
Si es una persona física
Primer apellido Segundo Apellido Nombre
Fecha de Nacimiento Sexo NIF/NIE
Domicilio (denominación de la vía pública, número, piso, letra, escalera) Código Postal
Localidad Provincia País
Teléfono 1 Teléfono 2 Correo electrónico
2.DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL
Primer apellido Segundo Apellido Nombre
NIF/NIE Relación con el solicitante NIF/NIE
Domicilio (denominación de la vía pública, número, piso, letra, escalera) Código Postal
Localidad Provincia País
Teléfono 1 Teléfono 2 Correo electrónico
3. CONSULTA DE DATOS EN PODER DE LA ADMINISTRACIÓN
4. DOCUMENTACIÓN QUE SE ADJUNTA
Autorizo de forma expresa al Ayuntamiento de para la obtención de
los siguientes documentos y las informaciones en ellas contenidas:
 Permiso de circulación del vehículo.
 Tarjeta de características técnicas del vehículo con ITV en vigor
 Último recibo del IAE o, en su defecto, del certificado de alta en este
Matrícula
CVE:
BOP-2021-2684
Verificable
en:
http://bop.dip-caceres.es
Viernes, 4 de junio de 2021
N.º 0104
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