Ayuntamiento de Esparragalejo

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ANEXO I: SOLICITUD AYUDAS PARA SUMINISTROS MÍNIMOS VITALES 2024.
1. Datos personales del solicitante:

Nombre y apellidos:

DNI/NIE:

Domicilio:

Estado civil:

Localidad:

C. P./Provincia:

Teléfono:

Domicilio a efectos de notificaciones (rellenar en caso de no coincidir con el domicilio de
residencia):

C. P./Localidad/Provincia:

2. Datos de la unidad de convivencia:

Nombre y apellidos

Fecha de nacimiento

DNI/NIE

3. Concepto/s e importe/s de la solicitud de ayuda para suministros mínimos vitales:
Energía eléctrica: _________ €.
Agua potable: _________ €.
Gas natural o propano: _________ €.
Gas butano: _________ €.
Alta/reconexión por impago: _________ €.
Importe total solicitado: _________ €.
4. Ingresos de la unidad de convivencia (durante los tres meses anteriores a la fecha de solicitud):

Nombre y apellidos

DNI/NIE

Ingresos/Rentas

Importe

5. Documentación que se acompaña a la solicitud:
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Declaro, bajo mi responsabilidad, que son ciertos los datos consignados en la presente solicitud y que conozco y acepto el
contenido de las bases específicas reguladoras de la convocatoria para la concesión de ayudas para suministros mínimos
vitales del Ayuntamiento de Esparragalejo para el año 2024.
BOLETÍN OFICIAL DE LA PROVINCIA DE BADAJOZ
Godofredo Ortega y Muñoz, 4 1ª Planta
www.dip-badajoz.es/bop

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