Ayuntamiento de Zurbarán

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Domicilio:

Estado civil:

Teléfono:

CP:

Localidad:

Provincia:

Domicilio a efectos de notificaciones (rellenar en caso de no coincidir con el domicilio de residencia):
2. Datos de la unidad de convivencia:

Nombre y apellidos

Fecha de nacimiento

Relación/parentesco

DNI/NIE

3. Concepto/s e importe/s de la solicitud de ayuda para suministros mínimos vitales:

Energía eléctrica
Agua potable
Gas natural
Gas butano

Alta/reconexión por impago

Energía eléctrica
Agua potable
Gas natural

Importe total solicitado
4. Ingresos de la unidad de convivencia (durante los tres meses anteriores a la fecha de solicitud):

Nombre y apellidos

DNI/NIE

Procedencia
de los ingresos

Importe

5. Documentación que se acompaña a la solicitud:
□ Copia del DNI/NIE de todos los miembros que integran la unidad de convivencia en el caso de que sean
mayores de 14 años.
En caso de ciudadanos de otro Estado de la Unión Europea, documento de identidad o
pasaporte en vigor de su Estado acompañado del certificado de inscripción en el Registro de
Ciudadanos de la Unión.
En el caso de ciudadanos de Estados que no formen parte de la Unión Europea, tarjeta de
residencia en vigor.
□ Certificado de empadronamiento.
BOLETÍN OFICIAL DE LA PROVINCIA DE BADAJOZ
Godofredo Ortega y Muñoz, 4 1ª Planta
www.dip-badajoz.es/bop

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