Ayuntamiento de Bodonal de la Sierra

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C) ¿Presenta trastornos psíquicos graves que pueden producir alteraciones en la convivencia?
Sí

No

En caso afirmativo indique cuál/es ______________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
I. SITUACIÓN FÍSICA
1. ¿Padece enfermedades físicas que le impidan parcial o totalmente valerse por sí mismo/a en la realización de las ABVD?
Sí

No

En caso afirmativo indique cuál/es y el grado de afectación ___________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
2. ¿Padece ceguera o limitaciones en el campo visual?
No

Leves

Importantes

Totales

3. ¿Padece sordera o limitaciones en el campo auditivo?
No

Leves

Importantes

Totales

4. ¿Padece incontinencia?
No

Ocasional

Frecuente

Total

En caso afirmativo indicar el tipo (urinaria y/o fecal) e intensidad (uso de pañales, sonda, colostomía,…)
__________________________________________________________________________________________________

¿Padece dificultad en el manejo de extremidades superiores?
No

Leve

Importante

Total

¿Padece dificultad en el manejo de extremidades inferiores?
No

Leve

Importante

Total

En caso afirmativo indicar qué ayudas técnicas necesita (bastón, andador, silla de ruedas,…)
___________________________________________________________________________________________________
¿Padece dificultad respiratoria o enfermedad pulmonar?
No

Leve

Importante

Severa

En caso afirmativo indique cuál y especifique la necesidad o no de oxigenoterapia___________________________________
¿Padece enfermedad cardiovascular?
No

Leve

Importante

Severa

En caso afirmativo indicar cuál/es e intensidad _______________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
¿Padece enfermedad reumatológica (artrosis, artritis reumatoide…)?
Sí

No

En caso afirmativo indicar cuál/es e intensidad ________________________________________________________________
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Godofredo Ortega y Muñoz, 4 1ª Planta
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