Ayuntamiento de Bodonal de la Sierra

Anuncio 1327/2024

Familiar de contacto: _______________________________ Teléfono: __________________________

Datos del cónyuge
Nombre y apellidos: _________________________________________ DNI: _____________________
Fecha de nacimiento/edad: _______________________ Sexo: ________ Estado civil: ______________
N.º Seguridad Social: ________________ Domicilio: _________________________________________
CP: _________ Localidad: __________________________________ Provincia: __________________
Familiar de contacto: _______________________________ Teléfono: __________________________

II. DATOS DE LA SOLICITUD

Plaza que solicita

Individual

Doble

Centro de día

Pisos tutelados

Causa de la solicitud
__________________________________________________________________________________________________
___________

¿Tiene solicitado ingreso en otro centro?
Sí

No

En caso afirmativo especificar: _______________________________________________________________________

III. DATOS ECONÓMICOS
Ingresos del solicitante
Pensión - Clase: ________________________________ Procedencia: ________________________________
Cuantía mensual: _______________________ Número de pagas anuales: ______________________________
Otros ingresos - Origen o procedencia: _____________________________ Cuantía: ______________________
Origen o procedencia: _________________________________ Cuantía: _______________________________

INGRESOS DEL CÓNYUGE
Pensión – Clase: ________________________________ Procedencia: ________________________________
Cuantía mensual: _______________________ Número de pagas anuales: ______________________________
Otros ingresos.- Origen o procedencia: _____________________________ Cuantía: ______________________
Origen o procedencia: _________________________________ Cuantía:________________________________

BOLETÍN OFICIAL DE LA PROVINCIA DE BADAJOZ
Godofredo Ortega y Muñoz, 4 1ª Planta
www.dip-badajoz.es/bop

Página 12 de 21