Ayuntamiento de La Coronada

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Datos de la unidad familiar:

NIF/NIE

Nombre y apellidos

Parentesco

Solicitante
Miembro 1
Miembro 2
Miembro 3
Miembro 4
Según el artículo 28.2 de la Ley 39/2015 de 1 de octubre del Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones
Públicas, el Ayuntamiento de La Coronada, podrá consultar o recabar los datos del interesado que sean necesarios para la
resolución de su expediente de suministros mínimos vitales, a través de los correspondientes Sistemas de Verificación de
Datos de la Administración, salvo que conste en el procedimiento su oposición expresa.
En caso de que alguno de los miembros de la unidad familiar mayores de 16 años, se oponga, a esta consulta, deberá
marcar "X" las casillas "Me opongo" y "Deberá aportar" junto a esta solicitud los documentos que se indican para cada caso.
Del INSS:
Certificado de las prestaciones del registro de prestaciones sociales, públicas, incapacidad temporal y
maternidad, tanto mío como del resto de los miembros que residen conmigo en el mismo domicilio que son.

Solicitante
Me opongo

Miembro 1
Me opongo

Miembro 2
Me opongo

Miembro 3
Me opongo

Miembro 4
Me opongo

De la TGSS:
Certificado de la situación laboral a una fecha concreta, tanto mío como del resto de los miembros que
residen conmigo en el mismo domicilio que son:

Solicitante
Me opongo

Miembro 1
Me opongo

Miembro 2
Me opongo

Miembro 3
Me opongo

Miembro 4
Me opongo

Del SEPE:
Certificado de los importes de las prestaciones percibidas en un periodo de tres meses, tanto mío como del
resto de los miembros que residen conmigo en el mismo domicilio que son:
Certificado de los importes de las prestaciones percibidas a fecha actual, tanto mío como del resto de los
miembros que residen conmigo en el mismo domicilio que son:

Solicitante
Me opongo

Miembro 1
Me opongo

Miembro 2
Me opongo

Miembro 3
Me opongo

Miembro 4
Me opongo

Responsable del tratamiento: Ayuntamiento de La Coronada.
Finalidad: Sus datos de carácter personal serán tratados con el fin exclusivo de la gestión de los procedimientos
administrativos.
Legitimación: La licitud del tratamiento de sus datos es el cumplimiento de una misión realizada en interés público o en el
ejercicio de poderes públicos (conforme con el artículo 6.1e) del Reglamento General de Protección de Datos.
Destinatarios: No se comunicarán datos a terceros, salvo obligación legal.
Derechos: Podrán ejercer sus derechos de acceso, rectificación, supresión y portabilidad de sus datos, de limitación y
oposición a su tratamiento, de conformidad con lo dispuesto en el Reglamento General de Protección de Datos.
Firmar:

BOLETÍN OFICIAL DE LA PROVINCIA DE BADAJOZ
Godofredo Ortega y Muñoz, 4 1ª Planta
www.dip-badajoz.es/bop

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