Ayuntamiento de La Parra

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ANEXO I: SOLICITUD AYUDAS PARA SUMINISTROS MÍNIMOS VITALES

NRE:

Fecha de entrada:

1.- Datos personales del solicitante:

Domicilio:

Estado civil:

Teléfono:

Localidad:

C. P./Provincia:

Domicilio a efectos de notificaciones (rellenar en caso de no coincidir con el domicilio de
residencia):

C. P./Localidad/Provincia:

Número de la cuenta bancaria para ingreso de la ayuda, en su caso:

2.- Datos de la unidad de convivencia:

Nombre y apellidos

Fecha nacimiento

Relación/parentesco

DNI/NIE

3.- Concepto/s e importe/ de la solicitud de ayuda para suministros mínimos vitales:
Energía eléctrica
Agua potable
Gas natural
Gas butano
Alta/reconexión por impago:
Importe total solicitado: _____________ euros.
4.- Ingresos de la unidad de convivencia:

Nombre y apellidos

DNI/NIE

Ingresos/Rentas

Importe

5.- Documentación que se acompaña a la solicitud. Indicar lo que proceda.
Copia del DNI/NIE de todos los miembros que integran la unidad de convivencia en el caso de que sean
mayores de 14 años.
En caso de ciudadanos de otro Estado de la Unión Europea, documento de identidad o pasaporte en vigor
de su Estado acompañado del certificado de inscripción en el Registro de Ciudadanos de la Unión.
En el caso de ciudadanos de Estados que no formen parte de la Unión Europea, tarjeta de residencia en
BOLETÍN OFICIAL DE LA PROVINCIA DE BADAJOZ
Godofredo Ortega y Muñoz, 4 1ª Planta
www.dip-badajoz.es/bop

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