Ayuntamiento de Ribera del Fresno

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Domicilio:

Estado civil:

Localidad/CP:

Provincia:

Teléfono:

Domicilio a efectos de notificaciones (rellenar en caso de no coincidir con el domicilio de
residencia):

C.P./localidad/provincia:

2. Datos de la Unidad de convivencia:

Nombre y apellidos

Fecha de nacimiento

DNI/NIE

3. Concepto/s e importe/s de la solicitud de ayuda para suministros mínimos vitales:
Energía eléctrica

Agua potable

Alcantarillado

Basura

Gas natural

Gas butano

Alta/reconexión por impago: _______________________.
Importe total solicitado: _______________________ euros.
4. Ingresos de la unidad de convivencia:

Nombre y apellidos

DNI/NIE

Ingresos/Rentas

Importe

5. Documentación que se acompaña a la solicitud:
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
Declaro, bajo mi responsabilidad, que son ciertos los datos consignados en la presente solicitud.
Consiento que se recaben mis datos mediante la consulta a los ficheros públicos que fueran necesarios, así como la
transmisión de mis datos para la tramitación de la solicitud de ayuda para suministros mínimos vitales y el pago de la ayuda
a las entidades suministradoras, así como a la Junta de Extremadura, de conformidad con el decreto 111/2021, de 17 de
marzo, sin perjuicio del ejercicio de los derechos de acceso, rectificación, supresión, limitación del tratamiento, oposición y/o
portabilidad, de conformidad con lo dispuesto en la Ley Orgánica 3/2018, de 5 de diciembre, de Protección de Datos
Personales y garantía de los derechos digitales y restante normativa en materia de protección de datos de carácter personal.
Acepto la ayuda que pueda ser concedida y todas las obligaciones que de ello se deriven.
BOLETÍN OFICIAL DE LA PROVINCIA DE BADAJOZ
Godofredo Ortega y Muñoz, 4 1ª Planta
www.dip-badajoz.es/bop

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