Ayuntamiento de Segura de León

Anuncio 1324/2023

cualquier momento el consentimiento para cualquiera de los tratamientos para los que lo ha otorgado. Tales
derechos se podrán ejercer ante el Ayuntamiento de Segura de León de contacto del Delegado de Protección
de Datos: segura@dip-badajoz.es.
Acepto la ayuda que pueda ser concedida y todas las obligaciones que de ello se deriven.

En Segura de León, a _____ de ____________________ de 2023

Firma del/la solicitante: ______________________________

Ayuntamiento de Segura de León.
Junta de Extremadura, Consejería de Sanidad y Servicios Sociales

______________
ANEXO III:
MODELO DE INFORME SOCIAL
DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL SERVICIO SOCIAL DE ATENCIÓN SOCIAL BÁSICA
Servicio Social de Atención Social Básica número: ___________________________.
Apellidos y nombre del/ de la Trabajador/a Social: ___________________________.
Fecha del informe social: _____ de ________________________ de 2023.
DATOS DE LA PERSONA SOLICITANTE

Nombre y apellidos:

DNI/NIE:

Nacionalidad:

Estado civil:

Domicilio:

Teléfono:

Localidad:

CP/provincia:

Hombre:

Mujer:

DATOS DE LAS RESTANTES PERSONAS INTEGRANTES DE LA UNIDAD FAMILIAR

Nombre y apellidos

Parentesco

Edad

DNI/NIE

Alguna persona integrante de la unidad familiar con discapacidad igual o superior al 65% o con dependencia:
___ Sí

___ No

En caso afirmativo, indicar en qué miembro/s concurre esta circunstancia:

BOLETÍN OFICIAL DE LA PROVINCIA DE BADAJOZ
Godofredo Ortega y Muñoz, 4 1ª Planta
www.dip-badajoz.es/bop

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