Administración Local. Ayuntamientos. Ayuntamiento de Zafra. Recursos Humanos (Badajoz). Servicio de Administración de Recursos Humanos (Badajoz). (02449/2021)
Bases específicas para la convocatoria de las ayudas de suministros mínimos vitales del Ayuntamiento de Zafra para el año 2021
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Ayuntamiento de Zafra

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1. Datos personales del solicitante.

Nombre y apellidos

DNI/NIE

Domicilio

Estado civil

Localidad
Zafra

CP/Provincia
06300 - Badajoz

Teléfono

Domicilio a efectos de notificaciones (rellenar en caso de no coincidir con el domicilio de residencia)

Dirección

CP

Localidad

Provincia

Señálese con una X en caso que el solicitante quiera que la Administración se comunique por medio electrónico. Email:
2. Datos de la unidad de convivencia.

Nombre y apellidos

Fecha de nacimiento

Relación/Parentesco

DNI/NIE

3. Concepto/s importe/s de la solicitud de ayuda para suministros mínimos vitales.

Energía eléctrica

Agua potable

Gas natural

Gas butano

Alta/reconexión por impago

Energía eléctrica

Agua potable

Gas propano
Importe total solicitado

4. Ingresos de la unidad de convivencia.

Nombre y apellidos

DNI/NIE

Ingresos/Rentas

Importe

5. Documentación que se acompaña a la solicitud.
DECLARO, bajo mi responsabilidad, que son ciertos los datos consignados en la presente solicitud.
CONSIENTO, la transmisión de mis datos para la tramitación de la solicitud de ayuda para Suministros
Mínimos Vitales y el pago de la ayuda a las entidades suministradoras, de conformidad con el Decreto
11/2021, de 17 de marzo, sin perjuicio del ejercicio de los derechos de acceso, rectificación, supresión,
limitación del tratamiento, oposición y/o portabilidad, de conformidad con lo dispuesto en la Ley Orgánica
3/2018, de 5 de diciembre, de Protección de Datos Personales y garantía de los derechos digitales y restantes
normativa en materia de protección de datos de carácter personal.
ACEPTO la ayuda que pueda ser concedida y todas las obligaciones que de ello se deriven.
En Zafra a, ____de________de 2021
Firma del/la solicitante
BOLETÍN OFICIAL DE LA PROVINCIA DE BADAJOZ
Godofredo Ortega y Muñoz, 4 1ª Planta
www.dip-badajoz.es/bop

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