Ayuntamiento de Jerez de los Caballeros

Anuncio R 1806/2021

La persona abajo firmante DECLARA que son ciertos cuantos datos figuran en la presente solicitud, se
COMPROMETE a cumplir las obligaciones relativas al uso adecuado de la tarjeta de estacionamiento de vehículos
para personas con discapacidad que presenten movilidad reducida en la modalidad provisional en el caso de que
le sea concedida de acuerdo con las disposiciones vigentes y SOLICITA:
La concesión de la tarjeta de estacionamiento de vehículos para personas con discapacidad que presenten
movilidad reducida en la modalidad provisional
La renovación de la tarjeta de estacionamiento de vehículos para personas con discapacidad que presenten
movilidad reducida en la modalidad provisional
La expedición de duplicado de la tarjeta de estacionamiento de vehículos para personas con discapacidad que
presenten movilidad reducida en la modalidad provisional
En _______________, a__________de_______________de
(Firma)
_________________
ANEXO III. SOLICITUD DE TARJETA DE ESTACIONAMIENTO DE VEHÍCULOS DESTINADOS AL TRANSPORTE COLECTIVOPARA
PERSONAS CON DISCAPACIDAD

Concesión

Renovación
(debe rellenar el apartado 5 de la solicitud)

Expedición de duplicado
(debe rellenar el apartado 6 de la solicitud)

1. DATOS DEL SOLICITANTE–TITULAR
Si es una persona jurídica

Nombre Institución, Entidad u Organismo

CIF

Si es una persona física

Primer apellido

Segundo Apellido

Nombre

Fecha de Nacimiento

Sexo

NIF/NIE

Domicilio (denominación de la vía pública, número, piso, letra, escalera)

Código Postal

Localidad

Provincia

País

Teléfono 1

Teléfono 2

Correo electrónico

2. DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL

Primer apellido

Segundo Apellido

NIF/NIE

Relación con el solicitante

Nombre

Domicilio (denominación de la vía pública, número, piso, letra, escalera)

Código Postal

Localidad

Provincia

País

Teléfono 1

Teléfono 2

Correo electrónico

3. DATOS DEL VEHÍCULO PARA EL QUE SE REALIZA LA SOLICITUD

Marca/Modelo

Matrícula

4. CONSULTA DE DATOS EN PODER DE LA ADMINISTRACIÓN

(Debe incluirse en este apartado un texto que permita al interesado manifestar su consentimiento expreso a que el
órgano gestor recabe de oficio como mínimo los documentos referidos en las letras b), c) y e) del apartado 3 del
artículo 66 del Decreto 135/2018, así como cualquier otro documento que obre en poder de la administración)
Autorizo de forma expresa al Ayuntamiento de Jerez de los Caballeros y de sus pedanías: para la obtención de los
siguientes documentos y las informaciones en ellas contenidas:
Permiso de circulación del vehículo.
Tarjeta de características técnicas del vehículo con ITV en vigor.
Último recibo del IAE o, en su defecto, del certificado de alta en este impuesto.
.......
........
Si NO autoriza su consulta deberá presentar dicha documentación junto a esta solicitud.
5. DOCUMENTACIÓN QUE SE ADJUNTA
BOLETÍN OFICIAL DE LA PROVINCIA DE BADAJOZ
Godofredo Ortega y Muñoz, 4 1ª Planta
www.dip-badajoz.es/bop

Página 18 de 24