Ayuntamiento de Villagonzalo

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1. Motivo de la solicitud (márquese lo que proceda).

Concesión

Renovación
(debe rellenar el apartado 5 de la solicitud)

Expedición de duplicado
(debe rellenar el apartado 6 de la solicitud)

2. Datos del solicitante –titular.

Primer apellido

Segundo apellido

Nombre

Fecha de Nacimiento

Sexo

NIF/NIE

Domicilio (denominación de la vía pública, número, piso, letra, escalera)

Código Postal

Localidad

Provincia

País

Teléfono 1

Teléfono 2

Correo electrónico

3. Datos del representante legal.

Primer apellido

Segundo apellido

NIF/NIE

Relación con el solicitante

Nombre

Domicilio (denominación de la vía pública, número, piso, letra, escalera)

Código Postal

Localidad

Provincia

País

Teléfono 1

Teléfono 2

Correo electrónico

4. Consulta de datos en poder de la Administración.

Autorizo de forma expresa al Ayuntamiento de Villagonzalo para la obtención de los siguientes documentos y las
informaciones en ellas contenidas:
Certificado de empadronamiento.
…..
……
Si NO autoriza su consulta deberá presentar dicha documentación junto a esta solicitud.
5. Documentación que se adjunta.

Dos fotografías a color de tamaño carné, originales y actuales.
Certificado de empadronamiento.
Fotocopia del DNI de la persona interesada, en caso de ser menor de edad y no disponer de DNI, se aportará
fotocopia del libro de familia o autorización a sus efectos o Certificado del personal médico facultativo de los
servicios públicos de salud, que deberá contar con la validación de la inspección de los servicios sanitarios
competentes por razón del domicilio de la persona solicitante, que acredite que presenta movilidad reducida, aunque
esta no haya sido dictaminada oficialmente, por causa de una enfermedad o patología de extrema gravedad que
suponga fehacientemente una reducción sustancial de la esperanza de vida que se considera normal para su edad y
demás condiciones personales, y que razonablemente no permita tramitar en tiempo la solicitud ordinaria de la
tarjeta de estacionamiento.
Tarjeta caducada o deteriorada (si se solicita la renovación o expedición de duplicado por estos motivos).
Copia de la denuncia presentada ante las Fuerzas y Cuerpos de Seguridad o Juzgado (en caso de solicitud de
expedición de duplicado por extravío o sustracción).
6. Renovación de la tarjeta de estacionamiento.

La persona interesada declara expresamente que SI/ NO se han producido alteraciones en relación a las
circunstancias tenidas en cuenta para la concesión o renovación anterior.
Nota: Si hubiere habido modificación respecto a la situación anterior deberá aportar la documentación que proceda
del apartado 4.
7. Duplicado de la tarjeta de estacionamiento.
La persona abajo firmante declara que (márquese lo que proceda):
La solicitud de duplicado se debe al extravío o robo de la tarjeta de estacionamiento y aporta copia de la denuncia presentada.
La solicitud de duplicado se debe al deterioro de la tarjeta de estacionamiento, para lo que aporta la tarjeta original.

BOLETÍN OFICIAL DE LA PROVINCIA DE BADAJOZ
Godofredo Ortega y Muñoz, 4 1ª Planta
www.dip-badajoz.es/bop

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