3. Otras disposiciones. . (2025/50-35)
Resolución de 11 de marzo de 2025, de la Secretaría General para la Administración Pública, por la que se aprueba y da publicidad al formulario de solicitud de prevención e intervención en los casos de acoso laboral, sexual, y por razón de sexo u otra discriminación en la Administración de la Junta de Andalucía.
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BOJA
Boletín Oficial de la Junta de Andalucía
Número 50 - Viernes, 14 de marzo de 2025
página 3628/3
(Página
1
de
7 )
ANEXO I
Consejería de
Agencia
SOLICITUD
PREVENCIÓN E INVESTIGACIÓN EN LOS CASOS DE ACOSO LABORAL, SEXUAL Y POR RAZÓN DE
SEXO U OTRA DISCRIMINACIÓN, EN LA ADMINISTRACIÓN DE LA JUNTA DE ANDALUCÍA.
(Código de procedimiento: 10986)
1. DATOS DE LA PERSONA U ÓRGANO SOLICITANTE Y DE LA REPRESENTANTE
APELLIDOS Y NOMBRE:
TELÉFONO FIJO:
DNI/NIE:
SEXO:
H M
TELÉFONO MÓVIL:
CORREO ELECTRÓNICO:
INFORMACIÓN ADICIONAL:
ACTÚA EN CALIDAD DE:
PERSONA AFECTADA
UNIDAD DE PREVENCIÓN DE RIESGOS LABORALES
CENTRO DE PREVENCIÓN DE RIESGOS LABORALES
ÓRGANO ADMINISTRATIVO
DELEGADO/A DE PREVENCIÓN
ÓRGANO DE REPRESENTACIÓN DEL PERSONAL
UNIDAD DE IGUALDAD DE GÉNERO
APELLIDOS Y NOMBRE DE LA PERSONA REPRESENTANTE: (en su caso)
TELÉFONO FIJO:
TELÉFONO MÓVIL:
DNI/NIE:
SEXO:
H M
CORREO ELECTRÓNICO:
2. NOTIFICACIÓN ELECTRÓNICA OBLIGATORIA
Las notificaciones que proceda practicar se efectuarán por medios electrónicos a través del sistema de notificaciones de la
Administración de la Junta de Andalucía y se tramitará su alta en caso de no estarlo (1).
Indique un correo electrónico y, opcionalmente, un número de teléfono móvil donde informar sobre la notificación practicada en el
sistema de notificaciones.
Correo electrónico:
Nº teléfono móvil:
(1) Debe acceder al sistema de notificaciones con su certificado electrónico u otros medios de identificación electrónica; puede encontrar más
información sobre los requisitos necesarios para el uso del sistema y el acceso a las notificaciones en la dirección:
https://www.juntadeandalucia.es/notificaciones.
3. DERECHO DE OPOSICIÓN
El órgano gestor va a consultar los siguientes datos, en el caso de que no esté de acuerdo, manifieste su oposición (artículo 28 de la
Ley 39/2015, de 1 de octubre):
ME OPONGO a la consulta de los datos de identidad de la persona solicitante a través del Sistema de Verificación de Datos
de Identidad, y aporto copia del DNI/NIE.
ME OPONGO a la consulta de los datos de identidad de la persona representante a través del Sistema de Verificación de
Datos de Identidad, y aporto copia del DNI/NIE.
4. TIPO DE ACOSO
LABORAL O MOBBING
DISCRIMINATORIO
SEXUAL
Depósito Legal: SE-410/1979. ISSN: 2253-802X
00317233
POR RAZÓN DE SEXO
https://www.juntadeandalucia.es/eboja
Boletín Oficial de la Junta de Andalucía
Número 50 - Viernes, 14 de marzo de 2025
página 3628/3
(Página
1
de
7 )
ANEXO I
Consejería de
Agencia
SOLICITUD
PREVENCIÓN E INVESTIGACIÓN EN LOS CASOS DE ACOSO LABORAL, SEXUAL Y POR RAZÓN DE
SEXO U OTRA DISCRIMINACIÓN, EN LA ADMINISTRACIÓN DE LA JUNTA DE ANDALUCÍA.
(Código de procedimiento: 10986)
1. DATOS DE LA PERSONA U ÓRGANO SOLICITANTE Y DE LA REPRESENTANTE
APELLIDOS Y NOMBRE:
TELÉFONO FIJO:
DNI/NIE:
SEXO:
H M
TELÉFONO MÓVIL:
CORREO ELECTRÓNICO:
INFORMACIÓN ADICIONAL:
ACTÚA EN CALIDAD DE:
PERSONA AFECTADA
UNIDAD DE PREVENCIÓN DE RIESGOS LABORALES
CENTRO DE PREVENCIÓN DE RIESGOS LABORALES
ÓRGANO ADMINISTRATIVO
DELEGADO/A DE PREVENCIÓN
ÓRGANO DE REPRESENTACIÓN DEL PERSONAL
UNIDAD DE IGUALDAD DE GÉNERO
APELLIDOS Y NOMBRE DE LA PERSONA REPRESENTANTE: (en su caso)
TELÉFONO FIJO:
TELÉFONO MÓVIL:
DNI/NIE:
SEXO:
H M
CORREO ELECTRÓNICO:
2. NOTIFICACIÓN ELECTRÓNICA OBLIGATORIA
Las notificaciones que proceda practicar se efectuarán por medios electrónicos a través del sistema de notificaciones de la
Administración de la Junta de Andalucía y se tramitará su alta en caso de no estarlo (1).
Indique un correo electrónico y, opcionalmente, un número de teléfono móvil donde informar sobre la notificación practicada en el
sistema de notificaciones.
Correo electrónico:
Nº teléfono móvil:
(1) Debe acceder al sistema de notificaciones con su certificado electrónico u otros medios de identificación electrónica; puede encontrar más
información sobre los requisitos necesarios para el uso del sistema y el acceso a las notificaciones en la dirección:
https://www.juntadeandalucia.es/notificaciones.
3. DERECHO DE OPOSICIÓN
El órgano gestor va a consultar los siguientes datos, en el caso de que no esté de acuerdo, manifieste su oposición (artículo 28 de la
Ley 39/2015, de 1 de octubre):
ME OPONGO a la consulta de los datos de identidad de la persona solicitante a través del Sistema de Verificación de Datos
de Identidad, y aporto copia del DNI/NIE.
ME OPONGO a la consulta de los datos de identidad de la persona representante a través del Sistema de Verificación de
Datos de Identidad, y aporto copia del DNI/NIE.
4. TIPO DE ACOSO
LABORAL O MOBBING
DISCRIMINATORIO
SEXUAL
Depósito Legal: SE-410/1979. ISSN: 2253-802X
00317233
POR RAZÓN DE SEXO
https://www.juntadeandalucia.es/eboja
