Boletín Oficial de la Junta de Andalucía

BOJA

Número 76 - Viernes, 19 de abril de 2024

página 43352/2

(Página

)

de

Consejería de Inclusión Social,
Juventud, Familias e Igualdad
Agencia de Servicios Sociales y
Dependencia de Andalucía

FOTOGRAFÍA

SOLICITUD
TARJETA ANDALUCÍA JUNTA sesentaycinco
TARJETA ANDALUCÍA JUNTA sesentaycinco oro

(Código de procedimiento: 28)

1. DATOS DE LA PERSONA SOLICITANTE Y DE LA REPRESENTANTE

PRIMER APELLIDO:
SEXO:
H

M

NOMBRE:

SEGUNDO APELLIDO:

DNI/NIE:

FECHA DE NACIMIENTO:

TELÉFONO MÓVIL:

TELÉFONO FIJO:

CORREO ELECTRÓNICO:
DOMICILIO:
TIPO DE VÍA:

NOMBRE DE LA VÍA:

NÚMERO:

LETRA:

KM EN LA VÍA:

ENTIDAD DE POBLACIÓN:

BLOQUE:

PORTAL:

MUNICIPIO:

ESCALERA:

PLANTA:

PUERTA:

PROVINCIA:

PAÍS:

CÓD. POSTAL:
DNI/NIE/NIF:
SEXO:
H M

APELLIDOS Y NOMBRE DE LA PERSONA REPRESENTANTE/RAZÓN SOCIAL/DENOMINACIÓN:
ACTÚA EN CALIDAD DE:

2. LUGAR Y MEDIO DE NOTIFICACIÓN

Marque solo una opción.
OPTO por que las notificaciones que proceda practicar se efectúen en papel en el lugar que se indica:
(Independientemente de la notificación en papel, ésta se practicará también por medios electrónicos, a la que podrá acceder
voluntariamente, teniendo validez a efectos de plazos aquella a la que se acceda primero) (1).
Cumplimentar únicamente en el caso de que no coincida con el indicado en el apartado 1.
TIPO DE VÍA: NOMBRE DE LA VÍA:
NÚMERO:

LETRA:

ENTIDAD DE POBLACIÓN:
TELÉFONO FIJO:

KM EN LA VÍA: BLOQUE:
MUNICIPIO:

PORTAL:

ESCALERA:

PROVINCIA:

PLANTA:

PUERTA:

PAÍS:

CÓD. POSTAL:

TELÉFONO MÓVIL: CORREO ELECTRÓNICO:

OPTO por que las notificaciones que proceda practicar se efectúen por medios electrónicos a través del sistema de

(1) Debe acceder al sistema de notificaciones con su certificado electrónico u otros medios de identificación electrónica; puede encontrar más
información sobre los requisitos necesarios para el uso del sistema y el acceso a las notificaciones en la dirección: https://
www.juntadeandalucia.es/notificaciones.

Depósito Legal: SE-410/1979. ISSN: 2253-802X

https://www.juntadeandalucia.es/eboja

00300299

notificaciones de la Administración de la Junta de Andalucía y se tramite mi alta en caso de no estarlo (1).
Indique un correo electrónico y, opcionalmente, un número de teléfono móvil donde informar sobre las notificaciones
practicadas en el sistema de notificaciones.
Correo electrónico:
Nº teléfono móvil: