3. Otras disposiciones. . (2024/9-16)
Orden de 22 de diciembre de 2023, de la Consejería de Economía, Hacienda y Fondos Europeos, por la que se modifican y publican los formularios normalizados relacionados con el Registro Administrativo de Distribuidores de Seguros y Reaseguros de la Comunidad Autónoma de Andalucía.
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Boletín Oficial de la Junta de Andalucía

BOJA

Número 9 - Viernes, 12 de enero de 2024

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ANEXO IV

Consejería Economía, Hacienda y Fondos Europeos
Dirección General de Planificación, Política Económica y Financiera

MODELO A: ENTIDAD ASEGURADORA.
SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN DEL NOMBRAMIENTO Y/O CESE DE LA PERSONA RESPONSABLE DE LA
ACTIVIDAD DE DISTRIBUCIÓN O DE LAS PERSONAS QUE FORMEN PARTE DEL ÓRGANO DE
DIRECCIÓN RESPONSABLE DE LA ACTIVIDAD DE DISTRIBUCIÓN.
Código de procedimiento: 24860
Decreto

de

/

de

(BOJA nº

de fecha

)

CLAVE DE INSCRIPCIÓN:

1. DATOS DE LA ENTIDAD ASEGURADORA SOLICITANTE Y DE SU/S REPRESENTANTE/S LEGAL/ES
NIF:

DOMICILIO:
TIPO DE VÍA:

NOMBRE DE LA VÍA:

NÚMERO:

LETRA:

KM EN LA VÍA:

ENTIDAD DE POBLACIÓN:

BLOQUE:

MUNICIPIO:

APELLIDOS Y NOMBRE DE LA PERSONA FÍSICA REPRESENTANTE:

PORTAL:

ESCALERA:

PLANTA:

PUERTA:

PROVINCIA:

PAÍS:

CÓD. POSTAL:

DNI/NIE:
SEXO:
H M

ACTÚA EN CALIDAD DE:

2. NOTIFICACIÓN ELECTRÓNICA OBLIGATORIA
Las notificaciones que proceda practicar se efectuarán por medios electrónicos a través del sistema de notificaciones de la
Administración de la Junta de Andalucía y se tramitará su alta en caso de no estarlo (1).
Indique un correo electrónico y, opcionalmente, un número de teléfono móvil donde informar sobre la notificación practicada en el
sistema de notificaciones.
Correo electrónico:
Nº teléfono móvil:
(1) Debe acceder al sistema de notificaciones con su certificado electrónico u otros medios de identificación electrónica; puede encontrar más
información sobre los requisitos necesarios para el uso del sistema y el acceso a las notificaciones en la dirección:
https://www.juntadeandalucia.es/notificaciones.

00295218

006024

PRESENTACIÓN EXCLUSIVAMENTE ELECTRÓNICA

RAZÓN SOCIAL/DENOMINACIÓN:

Depósito Legal: SE-410/1979. ISSN: 2253-802X

https://www.juntadeandalucia.es/eboja