3. Otras disposiciones. . (2023/247-36)
Resolución de 21 de diciembre de 2023, de la Dirección General de Atención Sociosanitaria, Salud Mental y Adicciones, por la que se da publicidad a efectos informativos de los formularios de Acreditación de Centros o Servicios para la realización de tratamientos con opiáceos (Anexo III) y Autorización para la prescripción de tratamientos con opiáceos a facultativos no integrados en Centros o Servicios Acreditados (Anexo V).
10 páginas totales
Página
Boletín Oficial de la Junta de Andalucía
BOJA
Número 247 - Jueves, 28 de diciembre de 2023
página 19465/3
(Página 1 de 5 )
ANEXO III
Consejería de Salud y Consumo
SOLICITUD
ACREDITACIÓN DE CENTROS O SERVICIOS PARA REALIZACIÓN DE TRATAMIENTOS CON OPIÁCEOS.
(Código de procedimiento: 18)
Decreto
de
/
de
(BOJA nº
de fecha
)
1. DATOS DEL CENTRO O SERVICIO Y DE LA PERSONA REPRESENTANTE
NIF:
DENOMINACIÓN:
DOMICILIO:
TIPO DE VÍA:
NOMBRE DE LA VÍA:
NÚMERO:
LETRA:
KM EN LA VÍA:
ENTIDAD DE POBLACIÓN:
TELÉFONO FIJO:
BLOQUE:
PORTAL:
MUNICIPIO:
TELÉFONO MÓVIL:
ESCALERA:
PLANTA:
PUERTA:
PROVINCIA:
PAÍS:
CÓD. POSTAL:
CORREO ELECTRÓNICO:
DEPENDENCIA PATRIMONIAL:
DEPENDENCIA FUNCIONAL:
DNI/NIE/NIF:
SEXO:
H M
APELLIDOS Y NOMBRE DE LA PERSONA REPRESENTANTE/RAZÓN SOCIAL/DENOMINACIÓN:
ACTÚA EN CALIDAD DE:
2. NOTIFICACIÓN
2.1 LUGAR Y MEDIO DE NOTIFICACIÓN
(A cumplimentar por las personas NO OBLIGADAS a relacionarse electrónicamente con la Administración)
Marque solo una opción.
OPTO por que las notificaciones que proceda practicar se efectúen en papel en el lugar que se indica:
(Independientemente de la notificación en papel, ésta se practicará también por medios electrónicos, a la que podrá acceder
voluntariamente, teniendo validez a efectos de plazos aquella a la que se acceda primero) (1).
TIPO DE VÍA: NOMBRE DE LA VÍA:
NÚMERO:
LETRA:
MUNICIPIO:
TELÉFONO FIJO:
KM EN LA VÍA:
BLOQUE:
ENTIDAD DE POBLACIÓN:
PORTAL:
ESCALERA:
PROVINCIA:
PLANTA:
PUERTA:
PAÍS:
CÓD. POSTAL:
TELÉFONO MÓVIL: CORREO ELECTRÓNICO:
Indique un correo electrónico y, opcionalmente, un número de teléfono móvil donde informar sobre las notificaciones
practicadas en el sistema de notificaciones.
Correo electrónico:
Nº teléfono móvil:
(1) Debe acceder al sistema de notificaciones con su certificado electrónico u otros medios de identificación electrónica; puede encontrar más
información sobre los requisitos necesarios para el uso del sistema y el acceso a las notificaciones en la dirección:
https://www.juntadeandalucia.es/notificaciones.
Depósito Legal: SE-410/1979. ISSN: 2253-802X
https://www.juntadeandalucia.es/eboja
00294685
006856
OPTO por que las notificaciones que proceda practicar se efectúen por medios electrónicos a través del sistema de
notificaciones de la Administración de la Junta de Andalucía y se tramite mi alta en caso de no estarlo (1).
BOJA
Número 247 - Jueves, 28 de diciembre de 2023
página 19465/3
(Página 1 de 5 )
ANEXO III
Consejería de Salud y Consumo
SOLICITUD
ACREDITACIÓN DE CENTROS O SERVICIOS PARA REALIZACIÓN DE TRATAMIENTOS CON OPIÁCEOS.
(Código de procedimiento: 18)
Decreto
de
/
de
(BOJA nº
de fecha
)
1. DATOS DEL CENTRO O SERVICIO Y DE LA PERSONA REPRESENTANTE
NIF:
DENOMINACIÓN:
DOMICILIO:
TIPO DE VÍA:
NOMBRE DE LA VÍA:
NÚMERO:
LETRA:
KM EN LA VÍA:
ENTIDAD DE POBLACIÓN:
TELÉFONO FIJO:
BLOQUE:
PORTAL:
MUNICIPIO:
TELÉFONO MÓVIL:
ESCALERA:
PLANTA:
PUERTA:
PROVINCIA:
PAÍS:
CÓD. POSTAL:
CORREO ELECTRÓNICO:
DEPENDENCIA PATRIMONIAL:
DEPENDENCIA FUNCIONAL:
DNI/NIE/NIF:
SEXO:
H M
APELLIDOS Y NOMBRE DE LA PERSONA REPRESENTANTE/RAZÓN SOCIAL/DENOMINACIÓN:
ACTÚA EN CALIDAD DE:
2. NOTIFICACIÓN
2.1 LUGAR Y MEDIO DE NOTIFICACIÓN
(A cumplimentar por las personas NO OBLIGADAS a relacionarse electrónicamente con la Administración)
Marque solo una opción.
OPTO por que las notificaciones que proceda practicar se efectúen en papel en el lugar que se indica:
(Independientemente de la notificación en papel, ésta se practicará también por medios electrónicos, a la que podrá acceder
voluntariamente, teniendo validez a efectos de plazos aquella a la que se acceda primero) (1).
TIPO DE VÍA: NOMBRE DE LA VÍA:
NÚMERO:
LETRA:
MUNICIPIO:
TELÉFONO FIJO:
KM EN LA VÍA:
BLOQUE:
ENTIDAD DE POBLACIÓN:
PORTAL:
ESCALERA:
PROVINCIA:
PLANTA:
PUERTA:
PAÍS:
CÓD. POSTAL:
TELÉFONO MÓVIL: CORREO ELECTRÓNICO:
Indique un correo electrónico y, opcionalmente, un número de teléfono móvil donde informar sobre las notificaciones
practicadas en el sistema de notificaciones.
Correo electrónico:
Nº teléfono móvil:
(1) Debe acceder al sistema de notificaciones con su certificado electrónico u otros medios de identificación electrónica; puede encontrar más
información sobre los requisitos necesarios para el uso del sistema y el acceso a las notificaciones en la dirección:
https://www.juntadeandalucia.es/notificaciones.
Depósito Legal: SE-410/1979. ISSN: 2253-802X
https://www.juntadeandalucia.es/eboja
00294685
006856
OPTO por que las notificaciones que proceda practicar se efectúen por medios electrónicos a través del sistema de
notificaciones de la Administración de la Junta de Andalucía y se tramite mi alta en caso de no estarlo (1).
