Disposiciones generales. . (2023/207-2)
Decreto 260/2023, de 24 de octubre, por el que se crea y regula el funcionamiento de la Comisión Autonómica para el Uso Racional de los Medicamentos en el ámbito del Sistema Sanitario Público de Andalucía.
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Boletín Oficial de la Junta de Andalucía
BOJA
Número 207 - Viernes, 27 de octubre de 2023
página 40006/9
PÁG. 10
ANEXO
MODELO DE DECLARACIÓN PÚBLICA DE CONFLICTO DE INTERESES Y CONFIDENCIALIDAD.
Este formulario consta de tres partes, sus datos personales, la declaración pública de conflicto de
intereses y la declaración de confidencialidad. Todas las partes deberán ser debidamente
cumplimentadas. Todas las páginas tienen que llevar la fecha y la firma. Si los documentos se rellenan a
mano, por favor asegúrese de que la información que contiene se puede leer claramente.
PARTE 1: DATOS PERSONALES
Nombre y Apellidos:
Número del Documento Nacional de Identidad:
Nacionalidad:
Empresa:
Dirección:
Teléfono:
Correo electrónico:
Órgano colegiado y/o grupo al que pertenece:
La persona firmante, declara bajo su responsabilidad que, por lo que obra en su conocimiento, los únicos
intereses directos que tiene con la industria farmacéutica son los relacionados a continuación:
Fecha: ……………………
00291493
Firma:……………………..
Depósito Legal: SE-410/1979. ISSN: 2253-802X
•
ECISION
https://www.juntadeandalucia.es/eboja
BOJA
Número 207 - Viernes, 27 de octubre de 2023
página 40006/9
PÁG. 10
ANEXO
MODELO DE DECLARACIÓN PÚBLICA DE CONFLICTO DE INTERESES Y CONFIDENCIALIDAD.
Este formulario consta de tres partes, sus datos personales, la declaración pública de conflicto de
intereses y la declaración de confidencialidad. Todas las partes deberán ser debidamente
cumplimentadas. Todas las páginas tienen que llevar la fecha y la firma. Si los documentos se rellenan a
mano, por favor asegúrese de que la información que contiene se puede leer claramente.
PARTE 1: DATOS PERSONALES
Nombre y Apellidos:
Número del Documento Nacional de Identidad:
Nacionalidad:
Empresa:
Dirección:
Teléfono:
Correo electrónico:
Órgano colegiado y/o grupo al que pertenece:
La persona firmante, declara bajo su responsabilidad que, por lo que obra en su conocimiento, los únicos
intereses directos que tiene con la industria farmacéutica son los relacionados a continuación:
Fecha: ……………………
00291493
Firma:……………………..
Depósito Legal: SE-410/1979. ISSN: 2253-802X
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ECISION
https://www.juntadeandalucia.es/eboja
