3. Otras disposiciones. . (2021/189-6)
Orden de 15 de septiembre de 2021, por la que se publican los formularios normalizados de solicitud para la tramitación del procedimiento para el reconocimiento del derecho a la asistencia jurídica gratuita en la Comunidad Autónoma de Andalucía.
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No ocultamos, cambiamos o tergiversamos la información, simplemente somos un altavoz organizado de los boletines oficiales de España.
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Boletín Oficial de la Junta de Andalucía
BOJA
Número 189 - Jueves, 30 de septiembre de 2021
página 324
ANEXO III
(Página 1 de 3)
CONSEJERÍA DE TURISMO,REGENERACIÓN,JUSTICIA Y
ADMINISTRACIÓN LOCAL
SOLICITUD
DEL DERECHO DE ASISTENCIA JURÍDICA GRATUITA (Código procedimiento: 1520)
SEGUNDA OPINIÓN EN LOS SUPUESTOS DE VIOLENCIA DE GÉNERO
Núm. Exped.
/
/
DATOS DE LA PERSONA SOLICITANTE O POR LA QUE SE SOLICITA EL BENEFICIO DE ASISTENCIA JURÍDICA
GRATUITA
1
PRIMER APELLIDO
SEGUNDO APELLIDO
FECHA DE NACIMIENTO
NOMBRE
ESTADO CIVIL
DNI/NIE/PASAPORTE
NACIONALIDAD
DOMICILIO
TIPO VÍA: NOMBRE VÍA:
NÚMERO:
LETRA:
KM.:
BLOQUE:
ENTIDAD DE POBLACIÓN
PORTAL:
ESCALERA: PLANTA
MUNICIPIO
Nº TELÉFONO:
PUERTA:
OTROS:
PROVINCIA
Nº MÓVIL
CÓD. POSTAL
PAÍS
CORREO ELECTRÓNICO
RAZONES DE LA DISCONFORMIDAD
La presente solicitud deberá acompañarse de escrito en el que manifiesten las razones de la disconformidad con la estrategia procesal
planteada por el abogado/a inicialmente designado/a.
DATOS DEL O LA REPRESENTANTE
PRIMER APELLIDO
SEGUNDO APELLIDO
SEXO:
NOMBRE
H
PARENTESCO
2
2.1
Nº TELÉFONO
Nº MÓVIL
DNI/NIE/PASAPORTE
M
CORREO ELECTRÓNICO
NOTIFICACIÓN
LUGAR Y MEDIO DE NOTIFICACIÓN
(A cumplimentar por las personas NO OBLIGADAS a relacionarse electrónicamente con la Administración)
Marque sólo una opción.
OPTO por que las notificaciones que proceda practicar se efectúen en papel en el lugar que se indica:
Cumplimentar únicamente en el caso de que no coincida con el indicado en el apartado 1
TIPO DE VÍA: NOMBRE DE LA VÍA:
NÚMERO:
LETRA:
003540D
ENTIDAD DE POBLACIÓN:
TELÉFONO FIJO: (*)
KM EN LA VÍA:
BLOQUE:
MUNICIPIO:
TELÉFONO MÓVIL: (*)
PORTAL:
ESCALERA:
PROVINCIA:
PLANTA:
PUERTA:
PAÍS:
CÓD. POSTAL:
CORREO ELECTRÓNICO:
OPTO por que las notificaciones que proceda practicar se efectúen por medios electrónicos a través del sistema de notificaciones de la
Administración Junta de Andalucía y se tramite mi alta en el servicio correspondiente en caso de no estarlo (1).
Indique un correo electrónico y, opcionalmente, un número de teléfono móvil donde informar sobre las notificaciones practicadas en el sistema
de notificaciones.
Correo electrónico:
Nº teléfono móvil:
00199060
(1) Debe acceder al sistema de notificaciones con su certificado digital u otros medios de identificación electrónica; puede encontrar más información sobre los
requisitos necesarios para el uso del sistema y el acceso a las notificaciones en la dirección: http://www.andaluciajunta.es/notificaciones
Depósito Legal: SE-410/1979. ISSN: 2253 - 802X
http://www.juntadeandalucia.es/eboja
BOJA
Número 189 - Jueves, 30 de septiembre de 2021
página 324
ANEXO III
(Página 1 de 3)
CONSEJERÍA DE TURISMO,REGENERACIÓN,JUSTICIA Y
ADMINISTRACIÓN LOCAL
SOLICITUD
DEL DERECHO DE ASISTENCIA JURÍDICA GRATUITA (Código procedimiento: 1520)
SEGUNDA OPINIÓN EN LOS SUPUESTOS DE VIOLENCIA DE GÉNERO
Núm. Exped.
/
/
DATOS DE LA PERSONA SOLICITANTE O POR LA QUE SE SOLICITA EL BENEFICIO DE ASISTENCIA JURÍDICA
GRATUITA
1
PRIMER APELLIDO
SEGUNDO APELLIDO
FECHA DE NACIMIENTO
NOMBRE
ESTADO CIVIL
DNI/NIE/PASAPORTE
NACIONALIDAD
DOMICILIO
TIPO VÍA: NOMBRE VÍA:
NÚMERO:
LETRA:
KM.:
BLOQUE:
ENTIDAD DE POBLACIÓN
PORTAL:
ESCALERA: PLANTA
MUNICIPIO
Nº TELÉFONO:
PUERTA:
OTROS:
PROVINCIA
Nº MÓVIL
CÓD. POSTAL
PAÍS
CORREO ELECTRÓNICO
RAZONES DE LA DISCONFORMIDAD
La presente solicitud deberá acompañarse de escrito en el que manifiesten las razones de la disconformidad con la estrategia procesal
planteada por el abogado/a inicialmente designado/a.
DATOS DEL O LA REPRESENTANTE
PRIMER APELLIDO
SEGUNDO APELLIDO
SEXO:
NOMBRE
H
PARENTESCO
2
2.1
Nº TELÉFONO
Nº MÓVIL
DNI/NIE/PASAPORTE
M
CORREO ELECTRÓNICO
NOTIFICACIÓN
LUGAR Y MEDIO DE NOTIFICACIÓN
(A cumplimentar por las personas NO OBLIGADAS a relacionarse electrónicamente con la Administración)
Marque sólo una opción.
OPTO por que las notificaciones que proceda practicar se efectúen en papel en el lugar que se indica:
Cumplimentar únicamente en el caso de que no coincida con el indicado en el apartado 1
TIPO DE VÍA: NOMBRE DE LA VÍA:
NÚMERO:
LETRA:
003540D
ENTIDAD DE POBLACIÓN:
TELÉFONO FIJO: (*)
KM EN LA VÍA:
BLOQUE:
MUNICIPIO:
TELÉFONO MÓVIL: (*)
PORTAL:
ESCALERA:
PROVINCIA:
PLANTA:
PUERTA:
PAÍS:
CÓD. POSTAL:
CORREO ELECTRÓNICO:
OPTO por que las notificaciones que proceda practicar se efectúen por medios electrónicos a través del sistema de notificaciones de la
Administración Junta de Andalucía y se tramite mi alta en el servicio correspondiente en caso de no estarlo (1).
Indique un correo electrónico y, opcionalmente, un número de teléfono móvil donde informar sobre las notificaciones practicadas en el sistema
de notificaciones.
Correo electrónico:
Nº teléfono móvil:
00199060
(1) Debe acceder al sistema de notificaciones con su certificado digital u otros medios de identificación electrónica; puede encontrar más información sobre los
requisitos necesarios para el uso del sistema y el acceso a las notificaciones en la dirección: http://www.andaluciajunta.es/notificaciones
Depósito Legal: SE-410/1979. ISSN: 2253 - 802X
http://www.juntadeandalucia.es/eboja
