3. Otras disposiciones. . (2021/189-6)
Orden de 15 de septiembre de 2021, por la que se publican los formularios normalizados de solicitud para la tramitación del procedimiento para el reconocimiento del derecho a la asistencia jurídica gratuita en la Comunidad Autónoma de Andalucía.
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No ocultamos, cambiamos o tergiversamos la información, simplemente somos un altavoz organizado de los boletines oficiales de España.
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Boletín Oficial de la Junta de Andalucía
BOJA
Número 189 - Jueves, 30 de septiembre de 2021
página 316
ANEXO II
(Página 1 de 5)
CONSEJERÍA DE TURISMO,REGENERACIÓN,JUSTICIA Y
ADMINISTRACIÓN LOCAL
SOLICITUD
DEL DERECHO DE ASISTENCIA JURÍDICA GRATUITA (Código procedimiento: 1520)
PROCEDIMIENTOS PENALES
/
Núm. Exped.
/
DATOS DE LA PERSONA SOLICITANTE O POR LA QUE SE SOLICITA EL BENEFICIO DE ASISTENCIA JURÍDiCA
GRATUITA
1
A. PERSONA FÍSICA
PRIMER APELLIDO
SEGUNDO APELLIDO
NOMBRE
HOMBRE
MUJER
FECHA DE NACIMIENTO
DNI/NIE/PASAPORTE
ESTADO CIVIL
NACIONALIDAD
DOMICILIO
TIPO VÍA: NOMBRE VÍA:
NÚMERO:
LETRA:
KM.:
BLOQUE:
ENTIDAD DE POBLACIÓN
ESCALERA: PLANTA
MUNICIPIO
Nº TELÉFONO:
2
PORTAL:
PUERTA:
OTROS:
PROVINCIA
Nº MÓVIL
CÓD. POSTAL
PAÍS
CORREO ELECTRÓNICO
DATOS DEL LETRADO/A
PRIMER APELLIDO
SEGUNDO APELLIDO
SEXO:
NOMBRE
H
Nº COLEGIADO/A
COLEGIO ADSCRITO
Nº TELÉFONO
Nº MÓVIL
3
DNI/NIE/PASAPORTE
M
CORREO ELECTRÓNICO
DATOS DEL O LA REPRESENTANTE
PRIMER APELLIDO
SEGUNDO APELLIDO
SEXO:
NOMBRE
H
PARENTESCO
4
4.1
Nº TELÉFONO
Nº MÓVIL
DNI/NIE/PASAPORTE
M
CORREO ELECTRÓNICO
NOTIFICACIÓN
003538D
LUGAR Y MEDIO DE NOTIFICACIÓN
(A cumplimentar por las personas NO OBLIGADAS a relacionarse electrónicamente con la Administración)
Marque sólo una opción.
OPTO por que las notificaciones que proceda practicar se efectúen en papel en el lugar que se indica:
Cumplimentar únicamente en el caso de que no coincida con el indicado en el apartado 1
TIPO DE VÍA: NOMBRE DE LA VÍA:
NÚMERO:
LETRA:
ENTIDAD DE POBLACIÓN:
TELÉFONO FIJO: (*)
KM EN LA VÍA:
BLOQUE:
MUNICIPIO:
TELÉFONO MÓVIL: (*)
PORTAL:
ESCALERA:
PROVINCIA:
PLANTA:
PUERTA:
PAÍS:
CÓD. POSTAL:
CORREO ELECTRÓNICO:
OPTO por que las notificaciones que proceda practicar se efectúen por medios electrónicos a través del sistema de notificaciones de la
Administración Junta de Andalucía y se tramite mi alta en el servicio correspondiente en caso de no estarlo (1).
(1) Debe acceder al sistema de notificaciones con su certificado digital u otros medios de identificación electrónica; puede encontrar más información sobre los
requisitos necesarios para el uso del sistema y el acceso a las notificaciones en la dirección: http://www.andaluciajunta.es/notificaciones
Depósito Legal: SE-410/1979. ISSN: 2253 - 802X
http://www.juntadeandalucia.es/eboja
00199060
Indique un correo electrónico y, opcionalmente, un número de teléfono móvil donde informar sobre las notificaciones practicadas en el sistema
de notificaciones.
Correo electrónico:
Nº teléfono móvil:
BOJA
Número 189 - Jueves, 30 de septiembre de 2021
página 316
ANEXO II
(Página 1 de 5)
CONSEJERÍA DE TURISMO,REGENERACIÓN,JUSTICIA Y
ADMINISTRACIÓN LOCAL
SOLICITUD
DEL DERECHO DE ASISTENCIA JURÍDICA GRATUITA (Código procedimiento: 1520)
PROCEDIMIENTOS PENALES
/
Núm. Exped.
/
DATOS DE LA PERSONA SOLICITANTE O POR LA QUE SE SOLICITA EL BENEFICIO DE ASISTENCIA JURÍDiCA
GRATUITA
1
A. PERSONA FÍSICA
PRIMER APELLIDO
SEGUNDO APELLIDO
NOMBRE
HOMBRE
MUJER
FECHA DE NACIMIENTO
DNI/NIE/PASAPORTE
ESTADO CIVIL
NACIONALIDAD
DOMICILIO
TIPO VÍA: NOMBRE VÍA:
NÚMERO:
LETRA:
KM.:
BLOQUE:
ENTIDAD DE POBLACIÓN
ESCALERA: PLANTA
MUNICIPIO
Nº TELÉFONO:
2
PORTAL:
PUERTA:
OTROS:
PROVINCIA
Nº MÓVIL
CÓD. POSTAL
PAÍS
CORREO ELECTRÓNICO
DATOS DEL LETRADO/A
PRIMER APELLIDO
SEGUNDO APELLIDO
SEXO:
NOMBRE
H
Nº COLEGIADO/A
COLEGIO ADSCRITO
Nº TELÉFONO
Nº MÓVIL
3
DNI/NIE/PASAPORTE
M
CORREO ELECTRÓNICO
DATOS DEL O LA REPRESENTANTE
PRIMER APELLIDO
SEGUNDO APELLIDO
SEXO:
NOMBRE
H
PARENTESCO
4
4.1
Nº TELÉFONO
Nº MÓVIL
DNI/NIE/PASAPORTE
M
CORREO ELECTRÓNICO
NOTIFICACIÓN
003538D
LUGAR Y MEDIO DE NOTIFICACIÓN
(A cumplimentar por las personas NO OBLIGADAS a relacionarse electrónicamente con la Administración)
Marque sólo una opción.
OPTO por que las notificaciones que proceda practicar se efectúen en papel en el lugar que se indica:
Cumplimentar únicamente en el caso de que no coincida con el indicado en el apartado 1
TIPO DE VÍA: NOMBRE DE LA VÍA:
NÚMERO:
LETRA:
ENTIDAD DE POBLACIÓN:
TELÉFONO FIJO: (*)
KM EN LA VÍA:
BLOQUE:
MUNICIPIO:
TELÉFONO MÓVIL: (*)
PORTAL:
ESCALERA:
PROVINCIA:
PLANTA:
PUERTA:
PAÍS:
CÓD. POSTAL:
CORREO ELECTRÓNICO:
OPTO por que las notificaciones que proceda practicar se efectúen por medios electrónicos a través del sistema de notificaciones de la
Administración Junta de Andalucía y se tramite mi alta en el servicio correspondiente en caso de no estarlo (1).
(1) Debe acceder al sistema de notificaciones con su certificado digital u otros medios de identificación electrónica; puede encontrar más información sobre los
requisitos necesarios para el uso del sistema y el acceso a las notificaciones en la dirección: http://www.andaluciajunta.es/notificaciones
Depósito Legal: SE-410/1979. ISSN: 2253 - 802X
http://www.juntadeandalucia.es/eboja
00199060
Indique un correo electrónico y, opcionalmente, un número de teléfono móvil donde informar sobre las notificaciones practicadas en el sistema
de notificaciones.
Correo electrónico:
Nº teléfono móvil:
