D) Anuncios - CONSEJERÍA DE EDUCACIÓN, CIENCIA Y UNIVERSIDADES (BOCM-20250524-11)
Convenio – Convenio de colaboración de 3 de marzo de 2025, entre la Comunidad de Madrid (Consejería de Educación, Ciencia y Universidades) y la Fundación Desarrollo y Asistencia para el Fomento del Voluntariado destinado a alumnos de los colegios públicos de Educación Especial de la Comunidad de Madrid
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BOCM
BOLETÍN OFICIAL DE LA COMUNIDAD DE MADRID
B.O.C.M. Núm. 123
SÁBADO 24 DE MAYO DE 2025
Pág. 197
ANEXO II.
INFORMACIÓN DEL ALUMNO/A NECESARIA PARA LA PARTICIPACION EN LAS
ACTIVIDADES DEL PROGRAMA.
1. PROGRAMA ____________________________________________________________
2. DATOS PERSONALES DEL USUARIO
Nombre: ___________________ Apellidos: _________________________________
Fecha de nacimiento: ___/___/___
Sexo:
Hombre
Mujer
DNI/Pasaporte: _____________________
Nacionalidad: ____________________
Teléfono móvil: _____________________
Email: __________________________
Dirección postal: _______________________________ nº _____ Piso ___________
C.P.: _________ Distrito/Población: _________________ Provincia: _____________
3. DATOS PERSONALES DEL PADRE/MADRE/TUTOR LEGAL/CONTACTO
Nombre: ___________________ Apellidos: _________________________________
Parentesco o relación con el usuario: ______________________________________
Teléfonos de contacto: ___________________
Email: ________________________
Dirección postal *: _______________________________ nº _____ Piso ___________
C.P.: _________ Distrito/Población: _________________ Provincia: _____________
*en el caso de no ser la misma que el usuario
4. DATOS DE PROCEDENCIA
Centro de Educación Especial: ___________________________________________
Localidad: ____________________________________________________________
5. DATOS DE LA PERSONA RESPONSABLE DE LA ENTIDAD
Nombre: ___________________ Apellidos: _________________________________
Teléfono: ________________________
Email: ____________________________
6. TIPO Y GRADO DE NECESIDADES EDUCATIVAS ESPECIALES (NEE).
Necesidades Educativas Especiales derivadas de:
Discapacidad Intelectual
Trastorno del espectro autista
Pluridiscapacidad (especificar) ______________________________________
Otra: ___________________________________________________
Grado de discapacidad: ____________________________
7. OTROS DATOS QUE PUEDAN SER DE AYUDA
Control de esfínteres:
SI
NO
En proceso de aprendizaje
Crisis:
SI
NO
Si, pero controladas con la medicación
Lenguaje:
SI
NO
En proceso de aprendizaje
Sistema alternativo/aumentativo de comunicación: ____________________________
Ayudas a la movilidad (especificar) _________________________________________
BOCM-20250524-11
Enfermedades: ________________________________________________________
BOLETÍN OFICIAL DE LA COMUNIDAD DE MADRID
B.O.C.M. Núm. 123
SÁBADO 24 DE MAYO DE 2025
Pág. 197
ANEXO II.
INFORMACIÓN DEL ALUMNO/A NECESARIA PARA LA PARTICIPACION EN LAS
ACTIVIDADES DEL PROGRAMA.
1. PROGRAMA ____________________________________________________________
2. DATOS PERSONALES DEL USUARIO
Nombre: ___________________ Apellidos: _________________________________
Fecha de nacimiento: ___/___/___
Sexo:
Hombre
Mujer
DNI/Pasaporte: _____________________
Nacionalidad: ____________________
Teléfono móvil: _____________________
Email: __________________________
Dirección postal: _______________________________ nº _____ Piso ___________
C.P.: _________ Distrito/Población: _________________ Provincia: _____________
3. DATOS PERSONALES DEL PADRE/MADRE/TUTOR LEGAL/CONTACTO
Nombre: ___________________ Apellidos: _________________________________
Parentesco o relación con el usuario: ______________________________________
Teléfonos de contacto: ___________________
Email: ________________________
Dirección postal *: _______________________________ nº _____ Piso ___________
C.P.: _________ Distrito/Población: _________________ Provincia: _____________
*en el caso de no ser la misma que el usuario
4. DATOS DE PROCEDENCIA
Centro de Educación Especial: ___________________________________________
Localidad: ____________________________________________________________
5. DATOS DE LA PERSONA RESPONSABLE DE LA ENTIDAD
Nombre: ___________________ Apellidos: _________________________________
Teléfono: ________________________
Email: ____________________________
6. TIPO Y GRADO DE NECESIDADES EDUCATIVAS ESPECIALES (NEE).
Necesidades Educativas Especiales derivadas de:
Discapacidad Intelectual
Trastorno del espectro autista
Pluridiscapacidad (especificar) ______________________________________
Otra: ___________________________________________________
Grado de discapacidad: ____________________________
7. OTROS DATOS QUE PUEDAN SER DE AYUDA
Control de esfínteres:
SI
NO
En proceso de aprendizaje
Crisis:
SI
NO
Si, pero controladas con la medicación
Lenguaje:
SI
NO
En proceso de aprendizaje
Sistema alternativo/aumentativo de comunicación: ____________________________
Ayudas a la movilidad (especificar) _________________________________________
BOCM-20250524-11
Enfermedades: ________________________________________________________
