C) Otras Disposiciones - CONSEJERÍA DE FAMILIA, JUVENTUD Y ASUNTOS SOCIALES (BOCM-20240618-30)
Regulación acceso Programa Asistencia Material Básica –  Resolución 2864/2024, de 30 de mayo, de la Dirección General de Servicios Sociales e Integración, por la que se regula el acceso y derivación al Programa de Asistencia Material Básica en la Comunidad de Madrid según el Real Decreto 93/2024, de 23 de enero, por el que se regula la concesión directa de una subvención a la entidad social Cruz Roja Española para la puesta en marcha durante el año 2024 del Programa del Fondo Social Europeo Plus de Asistencia Material Básica (Programa Básico)
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BOCM

BOLETÍN OFICIAL DE LA COMUNIDAD DE MADRID

Pág. 128

MARTES 18 DE JUNIO DE 2024

NOMBRE Y APELLIDOS DE
TODOS LOS MIEMBROS DE LA
UNIDAD FAMILIAR
Incluir todos los miembros, incluido
el titular

Apell
ido 1

Apell
ido 2

TIPO
USUARIO
(selecciona
Titular o
beneficio)

TIPO DE DOCUMENTO
QUE DISPONE
Nº DOCUMENTO
(selecciona
DNI/NIE/Pasaporte)

FECHA
NACIMIENTO
DD/MM/AAAA

PARENTESCO
(selecciona)

SEXO
(selecciona
)

TIENE GRADO DE
DISCAPACIDAD DEL
33% o MÁS
(selecciona SI/NO)

B.O.C.M. Núm. 144

PAIS DE ORIGEN
O DE NACIMIENTO
(selecciona)

NACIONALIDAD
(selecciona)

IDIOMA
(selecciona
)

EN SITUACIÓN DE
EXCLUSIÓN
RESIDENCIAL
(selecciona SI/NO)

Nom
bre

1
2
3
4
5
6
7
8
9
1
0
1
1

AYUDA DEL PROGRAMA FSE+ DE ASISTENCIA MATERIAL BÁSICA
MARCA (X)
UNIDAD FAMILIAR DE:

(tipo de unidad
que
corresponde)

CUANTÍA
AYUDA AL
MES

DURACIÓN
DE LA AYUDA
(Nº MESES)
(contar desde el mes de
INICIO hasta
DICIEMBRE 2024)

IMPORTE TOTAL
DE LA AYUDA

OBSERVACIONES

(cuantía ayuda al mes X
Duración nº meses)
Se autocompleta

Unidad familiar con 2 miembros (1 adulto + 1 persona menor)

130 €

-€

Unidad familiar con 3 miembros

160 €

-€

Unidad familiar con 4 miembros

190 €

-€

Unidad familiar con 5 o más miembros

220 €

-€

(comunicación de BAJA
y/o MODIFICACIÓN)

En _____________, a ____ de ____________ de 2024.

Fdo. _______________________________________
Firma y nombre y apellidos del/la Profesional que realiza la derivación

BOCM-20240618-30

Necesariamente sellado y/o firmado (firma digital)