C) Otras Disposiciones - CONSEJERÍA DE FAMILIA, JUVENTUD Y ASUNTOS SOCIALES (BOCM-20240618-30)
Regulación acceso Programa Asistencia Material Básica – Resolución 2864/2024, de 30 de mayo, de la Dirección General de Servicios Sociales e Integración, por la que se regula el acceso y derivación al Programa de Asistencia Material Básica en la Comunidad de Madrid según el Real Decreto 93/2024, de 23 de enero, por el que se regula la concesión directa de una subvención a la entidad social Cruz Roja Española para la puesta en marcha durante el año 2024 del Programa del Fondo Social Europeo Plus de Asistencia Material Básica (Programa Básico)
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No ocultamos, cambiamos o tergiversamos la información, simplemente somos un altavoz organizado de los boletines oficiales de España.
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BOCM
BOLETÍN OFICIAL DE LA COMUNIDAD DE MADRID
Pág. 124
MARTES 18 DE JUNIO DE 2024
B.O.C.M. Núm. 144
Consentimiento informado del Programa de Asistencia Material Básica
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Programa de Asistencia Material Básica
de la Comunidad de Madrid
Programa cofinanciado al 90% por el Fondo Social Europeo +
DATOS DE LA PERSONA QUE FIRMA EL CONSENTIMIENTO INFORMADO
NOMBRE:
APELLIDOS:
SEXO:
FECHA DE NACIMIENTO:
DNI/NIE/PASAPORTE:
EDAD:
NACIONALIDAD:
DOMICILIO:
TELÉFONO:
CORREO ELECTRÓNICO:
DECLARACIÓN DE COMPROMISOS Y OBLIGACIONES DEL PROGRAMA
☐
Declaro que la unidad familiar de la que formo parte cumple con los requisitos del Programa de Asistencia
Material Básica de la Comunidad de Madrid y mi compromiso de facilitar a la entidad local cuanta
documentación o acceso a la misma permita su comprobación.
DECLARACIÓN RESPONSABLE DE INGRESOS.
Declaro bajo mi responsabilidad que (marcar la que proceda):
☐
x Mis ingresos actuales ascienden a
€
☐
x Actualmente no tengo ingresos económicos.
☐
Declaro mi compromiso a acudir a las citas acordadas con el/la profesional de trabajo social de los servicios
sociales del municipio para realizar el seguimiento correspondiente.
☐
Declaro mi compromiso a comunicar al profesional de referencia de los servicios sociales cualquier
modificación de la situación que motiva mi condición de destinatario/participante del programa.
☐
Declaro mi compromiso a usar adecuadamente la tarjeta asociada al Programa y a destinar su importe a la
adquisición de productos elegibles en los establecimientos autorizados.
☐
Declaro que todos los datos incluidos en el presente documento son correctos.
BOCM-20240618-30
Identificar la fuente de ingresos
y detallar su periodicidad y procedencia.
BOLETÍN OFICIAL DE LA COMUNIDAD DE MADRID
Pág. 124
MARTES 18 DE JUNIO DE 2024
B.O.C.M. Núm. 144
Consentimiento informado del Programa de Asistencia Material Básica
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Programa de Asistencia Material Básica
de la Comunidad de Madrid
Programa cofinanciado al 90% por el Fondo Social Europeo +
DATOS DE LA PERSONA QUE FIRMA EL CONSENTIMIENTO INFORMADO
NOMBRE:
APELLIDOS:
SEXO:
FECHA DE NACIMIENTO:
DNI/NIE/PASAPORTE:
EDAD:
NACIONALIDAD:
DOMICILIO:
TELÉFONO:
CORREO ELECTRÓNICO:
DECLARACIÓN DE COMPROMISOS Y OBLIGACIONES DEL PROGRAMA
☐
Declaro que la unidad familiar de la que formo parte cumple con los requisitos del Programa de Asistencia
Material Básica de la Comunidad de Madrid y mi compromiso de facilitar a la entidad local cuanta
documentación o acceso a la misma permita su comprobación.
DECLARACIÓN RESPONSABLE DE INGRESOS.
Declaro bajo mi responsabilidad que (marcar la que proceda):
☐
x Mis ingresos actuales ascienden a
€
☐
x Actualmente no tengo ingresos económicos.
☐
Declaro mi compromiso a acudir a las citas acordadas con el/la profesional de trabajo social de los servicios
sociales del municipio para realizar el seguimiento correspondiente.
☐
Declaro mi compromiso a comunicar al profesional de referencia de los servicios sociales cualquier
modificación de la situación que motiva mi condición de destinatario/participante del programa.
☐
Declaro mi compromiso a usar adecuadamente la tarjeta asociada al Programa y a destinar su importe a la
adquisición de productos elegibles en los establecimientos autorizados.
☐
Declaro que todos los datos incluidos en el presente documento son correctos.
BOCM-20240618-30
Identificar la fuente de ingresos
y detallar su periodicidad y procedencia.
