BOCM

BOLETÍN OFICIAL DE LA COMUNIDAD DE MADRID

Pág. 130

LUNES 1 DE ABRIL DE 2024

B.O.C.M. Núm. 77

Etiqueta del Registro

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SHUVRQDVFRQGLVFDSDFLGDGHQVLWXDFLyQGHGLILFXOWDGRYXOQHUDELOLGDGVRFLDO
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NIF / NIE
Nombre

Apellido 1

Tipo vía
Nº/Km:

Apellido 2
Nombre vía

Piso

Puerta

Provincia

Código Postal

Municipio

Otros datos de localización
Email

Teléfono 1

Teléfono 2

(*) En caso de extranjero, deberá indicar el NIE y el Nº TIE de la Tarjeta de Identificación de Extranjero. El NIE se encuentra en la parte inferiorizquierda y el Nº TIE en la parte superior-derecha.

'DWRVGHOUHSUHVHQWDQWH(Cumplimentar sólo cuando la solicitud se firme por persona distinta al interesado)

NIF / NIE

Razón Social/Entidad

Nombre

Apellido 1

Tipo vía
Nº/Km:

Apellido 2
Nombre vía

Piso

Puerta

Provincia

Código Postal

Municipio

Otros datos de localización
Email

Teléfono 1

Teléfono 2

En calidad de

0HGLRGHQRWLILFDFLyQ

{ Interesado

{ Representante (indique a quién desea que se envíe la notificación)

Deseo ser notificado de forma electrónica (sólo para usuarios dados de alta en el Sistema de Notificaciones Electrónicas de

{ la Comunidad de Madrid)

Deseo ser notificado por correo certificado

{

Tipo de vía
Número

Nombre de vía
Piso

Provincia

Puerta

Código postal

Municipio

'DWRVSDUDYDORUDUODD\XGDVROLFLWDGD
'DWRVLGHQWLILFDWLYRVGHODD\XGD

{ Adquisición de ayudas técnicas





Ayuda a la movilidad para la adquisición de sillas de ruedas con motor eléctrico tipo scooter o



Ayuda a la movilidad para eliminación de barreras en vehículos a motor, para trasladar a una

Tipo de Ayuda

{ persona con discapacidad

{ Ayuda a la movilidad para la adaptación de vehículos a motor
{ Ayuda a la movilidad para desplazamientos en taxi o VTC para cursos de formación reglada
{ Ayuda a la movilidad para desplazamientos en taxi o VTC con fines de inserción laboral
Modelo: 868F1

BOCM-20240401-25

{ Tecnología análoga