BOCM

BOLETÍN OFICIAL DE LA COMUNIDAD DE MADRID

Pág. 60

JUEVES 1 DE FEBRERO DE 2024

B.O.C.M. Núm. 27

ANEXO II
Solicitud para participar en la convocatoria de un puesto de Jefe de sección de
Obstetricia y Ginecología a del Hospital Universitario 12 de Octubre
1.- Datos de la convocatoria
Resolución

de

de

de

B.O.C.M. de

de

de

Denominación
Centro / Hospital

2.- Datos de la persona interesada
NIF / NIE
Nombre

Apellido 1

Tipo vía

Apellido 2
Nombre vía

Nº/Km:

Piso

Puerta

Provincia

Código Postal

Municipio

Otros datos de localización
Email

Teléfono 1

Teléfono 2

3.- Datos de la persona representante
NIF / NIE

Razón Social/Entidad

Nombre

Apellido 1

Tipo vía

Apellido 2
Nombre vía

Nº/Km:

Piso

Puerta

Provincia

Código Postal

Municipio

Otros datos de localización
Email

Teléfono 1

Teléfono 2

En calidad de

4.- Medio de Notificación: { Interesado/a { Representante (indique a quién desea que se envíe la
notificación)

5.- Datos administrativos
Categoría
Situación administrativa desde la que participa

Especialidad
Puesto que ocupa

Centro donde presta servicios
Localidad

Provincia

BOCM-20240201-13

Las notificaciones se realizarán a través de medios electrónicos por lo que, con carácter previo a la presentación de esta
solicitud, la persona a la que se notifica deberá estar dada de alta en el Sistema de Notificaciones Electrónicas de la
Comunidad de Madrid. Puede darse de alta accediendo a este enlace.