BOCM

BOLETÍN OFICIAL DE LA COMUNIDAD DE MADRID

Pág. 146

MIÉRCOLES 24 DE ENERO DE 2024

B.O.C.M. Núm. 20

ANEXO IV
DECLARACIÓN RESPONSABLE DESTINATARIOS

NUMERO DE EXPEDIENTE: CONV / …….... / 2023

D./Dª ……………………………………………………………………… (1) con D.N.I. …………….. (2),
que ha sido contratado/a en la ocupación/puesto de trabajo de …………………………………….. (3)
a través del CONVENIO-SUBVENCIÓN PARA LA ADQUISICIÓN DE PRÁCTICA LABORAL DE
PERSONAS DESEMPLEADAS EN EL MARCO DE LAS OBRAS Y SERVICIOS ACORDADOS
PARA PALIAR EN LOS MUNICIPIOS MÁS AFECTADOS LOS EFECTOS OCASIONADOS POR
LA DANA DE SEPTIEMBRE DE 2023 arriba identificado, y en relación a las ayudas solicitadas por
la entidad contratante ………………………….…………………………………………………………. (4)
con NIF ………………...… (5)

DECLARA:

1.

Que he sido informado por el empleador de que mi contratación será objeto de financiación
con los fondos recibidos del Servicio Público de Empleo Estatal, distribuidos para su
gestión por la Comunidad de Madrid.

2.

Que autorizo la cesión a la Comunidad de Madrid de los datos de carácter personal
existentes en la base de datos de la Seguridad Social que resulten necesarios para la
gestión, justificación y evaluación de la acción subvencionada.

En ……………………………….. , a …….. de …………………………………… de 202…
FIRMA DEL ALUMNO-TRABAJADOR

Nombre y Apellidos del alumno-trabajador
Número del Documento Nacional de identidad del alumno-trabajador
Denominación de la ocupación / puesto de trabajo según resolución de concesión de subvención
Denominación de la entidad beneficiaria de la subvención
NIF de la entidad beneficiaria de la subvención

BOCM-20240124-24

(1)
(2)
(3)
(4)
(5)