BOCM

BOLETÍN OFICIAL DE LA COMUNIDAD DE MADRID

Pág. 340

JUEVES 11 DE ENERO DE 2024

B.O.C.M. Núm. 9

ANEXO II
SOLICITUD TELEASISTENCIA
INFORME SALUD
1. DATOS MÉDICO/ENFERMERA
Apellidos y Nombre ______________________________________________________________
Nº Colegiado/a ______________________________

2. DATOS PACIENTE
Primer Apellido_______________________ Segundo Apellido_____________________________
Nombre_______________________________________________________ DNI_____________

3. ATENCIÓN QUE NECESITA
En cuanto a movilidad
Camina con normalidad
Camina con dificultad o con ayuda de bastón o andador
Silla de ruedas
Visión

Audición
Buena

Buena

Regular

Regular

Mala

Mala

Trastornos en la memoria
Ninguno
Ligeros
Moderados
importantes
¿Utiliza audífono

Sí F

NO F

Observaciones no recogidas en apartados anteriores

____________________________de_________________de___________

(03/21.849/23)

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D. L.: M. 19.462-1983

ISSN 1989-4791

BOCM-20240111-36

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