Villaviciosa de Odón (BOCM-20240111-36)
Organización y funcionamiento. Ordenanza servicio teleasistencia
8 páginas totales
Página
Zahoribo únicamente muestra información pública que han sido publicada previamente por organismos oficiales de España.
Cualquier dato, sea personal o no, ya está disponible en internet y con acceso público antes de estar en Zahoribo. Si lo ves aquí primero es simple casualidad.
No ocultamos, cambiamos o tergiversamos la información, simplemente somos un altavoz organizado de los boletines oficiales de España.
Cualquier dato, sea personal o no, ya está disponible en internet y con acceso público antes de estar en Zahoribo. Si lo ves aquí primero es simple casualidad.
No ocultamos, cambiamos o tergiversamos la información, simplemente somos un altavoz organizado de los boletines oficiales de España.
BOCM
BOLETÍN OFICIAL DE LA COMUNIDAD DE MADRID
Pág. 340
JUEVES 11 DE ENERO DE 2024
B.O.C.M. Núm. 9
ANEXO II
SOLICITUD TELEASISTENCIA
INFORME SALUD
1. DATOS MÉDICO/ENFERMERA
Apellidos y Nombre ______________________________________________________________
Nº Colegiado/a ______________________________
2. DATOS PACIENTE
Primer Apellido_______________________ Segundo Apellido_____________________________
Nombre_______________________________________________________ DNI_____________
3. ATENCIÓN QUE NECESITA
En cuanto a movilidad
Camina con normalidad
Camina con dificultad o con ayuda de bastón o andador
Silla de ruedas
Visión
Audición
Buena
Buena
Regular
Regular
Mala
Mala
Trastornos en la memoria
Ninguno
Ligeros
Moderados
importantes
¿Utiliza audífono
Sí F
NO F
Observaciones no recogidas en apartados anteriores
____________________________de_________________de___________
(03/21.849/23)
http://www.bocm.es
BOLETÍN OFICIAL DE LA COMUNIDAD DE MADRID
D. L.: M. 19.462-1983
ISSN 1989-4791
BOCM-20240111-36
Firma y Sello del Centro
BOLETÍN OFICIAL DE LA COMUNIDAD DE MADRID
Pág. 340
JUEVES 11 DE ENERO DE 2024
B.O.C.M. Núm. 9
ANEXO II
SOLICITUD TELEASISTENCIA
INFORME SALUD
1. DATOS MÉDICO/ENFERMERA
Apellidos y Nombre ______________________________________________________________
Nº Colegiado/a ______________________________
2. DATOS PACIENTE
Primer Apellido_______________________ Segundo Apellido_____________________________
Nombre_______________________________________________________ DNI_____________
3. ATENCIÓN QUE NECESITA
En cuanto a movilidad
Camina con normalidad
Camina con dificultad o con ayuda de bastón o andador
Silla de ruedas
Visión
Audición
Buena
Buena
Regular
Regular
Mala
Mala
Trastornos en la memoria
Ninguno
Ligeros
Moderados
importantes
¿Utiliza audífono
Sí F
NO F
Observaciones no recogidas en apartados anteriores
____________________________de_________________de___________
(03/21.849/23)
http://www.bocm.es
BOLETÍN OFICIAL DE LA COMUNIDAD DE MADRID
D. L.: M. 19.462-1983
ISSN 1989-4791
BOCM-20240111-36
Firma y Sello del Centro
