BOCM

BOLETÍN OFICIAL DE LA COMUNIDAD DE MADRID

B.O.C.M. Núm. 84

LUNES 10 DE ABRIL DE 2023

Pág. 123

ANEXO 2 - Declaración de guardador de hecho
(Ayudas para el fomento de la autonomía personal y la promoción de la accesibilidad a personas con discapacidad en
situación de dificultad o vulnerabilidad social)

1. Datos del representado
NIF/NIE

Primer Apellido

Segundo Apellido

Nombre

2. Datos del guardador de hecho
NIF/NIE

Primer Apellido

Nombre

Segundo Apellido
Relación de parentesco con el interesado

Tipo de vía

Nombre vía

Escalera

Piso

CP

Provincia

Nº

Puerta

Bloque

Localidad
Teléfono Fijo

Teléfono Móvil

A EFECTOS DE PODER REPRESENTAR ANTE LA DIRECCIÓN GENERAL DE ATENCIÓN A PERSONAS
CON DISCAPACIDAD DE LA CONSEJERÍA DE FAMILIA, JUVENTUD Y POLÍTICA SOCIAL DE LA COMUNIDAD
DE MADRID a la persona cuyos datos se han informado en el apartado Datos del representado, la persona abajo
firmante, cuyos datos se han informado en el apartado Datos del guardador de hecho, DECLARA BAJO SU
RESPONSABILIDAD:
1ª) Que tiene bajo su guarda y cuidado a la persona anteriormente citada por las razones que a continuación se
expresan
……………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………… …………………………..
2º) Que a su juicio dicha persona no tiene capacidad de autogobierno
3º) Que el/la presunto/a incapaz tiene los siguientes familiares
NOMBRE Y APELLIDOS

EDAD

PARENTESCO

DIRECCIÓN

4º) Que se compromete, supuesto que prospere la solicitud que tiene formulada a favor del/de la interesado/a, a
administrar las prestaciones que se le pudieran reconocer a éste y a destinarlas a la atención y cuidado del mismo.
5º) Qué pondrá en conocimiento de la Dirección General de Atención a Personas con Discapacidad de forma
inmediata cualquier cambio que en relación a la custodia pueda acaecer en el futuro, asumiendo las resultas que
pudieran devenir por efecto de la resolución judicial sobre la declaración de incapacidad.
En Madrid, a……..... de……..…………..… de…………

Modelo: 868F1

BOCM-20230410-16

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