BOCM

BOLETÍN OFICIAL DE LA COMUNIDAD DE MADRID

B.O.C.M. Núm. 84

LUNES 10 DE ABRIL DE 2023

Pág. 117

Etiqueta del Registro

Solicitud de ayudas para el fomento de la autonomía personal y la promoción de la accesibilidad a
personas con discapacidad en situación de dificultad o vulnerabilidad social
1.- Datos del interesado:

NIF / NIE
Nombre

Apellido 1

Tipo vía
Nº/Km:

Apellido 2
Nombre vía

Piso

Puerta

Provincia

Código Postal

Municipio

Otros datos de localización
Email

Teléfono 1

Teléfono 2

(*) En caso de extranjero, deberá indicar el NIE y el Nº TIE de la Tarjeta de Identificación de Extranjero. El NIE se encuentra en la parte inferiorizquierda y el Nº TIE en la parte superior-derecha.

2.- Datos del representante: (Cumplimentar sólo cuando la solicitud se firme por persona distinta al interesado)

NIF / NIE

Razón Social/Entidad

Nombre

Apellido 1

Tipo vía
Nº/Km:

Apellido 2
Nombre vía

Piso

Puerta

Provincia

Código Postal

Municipio

Otros datos de localización
Email

Teléfono 1

Teléfono 2

En calidad de

3.- Medio de notificación:

{ Interesado

{ Representante (indique a quién desea que se envíe la notificación)

Deseo ser notificado de forma electrónica (sólo para usuarios dados de alta en el Sistema de Notificaciones Electrónicas de

{ la Comunidad de Madrid)

Deseo ser notificado por correo certificado

{

Tipo de vía
Número

Nombre de vía
Piso

Provincia

Puerta

Código postal

Municipio

4.- Datos para valorar la ayuda solicitada:
4.1.- Datos identificativos de la ayuda:

{ Adquisición de ayudas técnicas
Ayuda a la movilidad para la adquisición de sillas de ruedas con motor eléctrico tipo scooter o

{Tecnología análoga

{persona con discapacidad
{Ayuda a la movilidad para la adaptación de vehículos a motor
{ Ayuda a la movilidad para desplazamientos en taxi o VTC para cursos de formación reglada
{Ayuda a la movilidad para desplazamientos en taxi o VTC con fines de inserción laboral

Modelo: 868F1

BOCM-20230410-16

Ayuda a la movilidad para eliminación de barreras en vehículos a motor, para trasladar a una

Tipo de Ayuda