BOCM

BOLETÍN OFICIAL DE LA COMUNIDAD DE MADRID

Pág. 68

LUNES 28 DE NOVIEMBRE DE 2022

B.O.C.M. Núm. 283

Etiqueta del Registro

ANEXO I
Solicitud de inscripción en las pruebas libres para la obtención del título de Graduado en
Educación Secundaria Obligatoria destinadas a personas mayores de dieciocho años
1.- Datos de la persona interesada:
NIF / NIE
Nombre

Apellido 1

Tipo vía
Nº/Km:

Apellido 2
Nombre vía

Piso

Puerta

Provincia

Código Postal

Municipio

Otros datos de localización
Email

Teléfono 1

Información adicional:

Teléfono 2
Sexo † Hombre

Fecha de nacimiento

† Mujer

2.- Datos de la persona representante: (rellenar en caso de actuar mediante representante)
NIF / NIE

Razón Social/Entidad

Nombre

Apellido 1

Tipo vía
Nº/Km:

Apellido 2
Nombre vía

Piso

Puerta

Provincia

Código Postal

Municipio

Otros datos de localización
Email

Teléfono 1

Teléfono 2

3.- Solicita:
† Ser inscrito en las pruebas para obtención del título de Graduado en Educación Secundaria Obligatoria en los
ámbitos/enseñanzas (incluya la inscripción también, en su caso, de aquellos en los que se solicite exención):
† Ámbito social.
† Ámbito de comunicación.
† Ámbito científico-tecnológico.
{ Enseñanzas académicas.
{ Enseñanzas aplicadas.
† Exención en los ámbitos: (deberá aportar documentación que justifique la exención solicitada)
† Ámbito social.
† Ámbito de comunicación.
† Ámbito científico-tecnológico.
† La adaptación de la prueba por discapacidad o necesidad educativa específica (siempre que se acrediten
circunstancias que lo justifiquen). Indique aquella/s que se requiera/n:
† Adaptación de tiempos (incremento de treinta minutos sobre el tiempo establecido en cada examen).
† Adaptación del formato de examen.
† Intérprete de lengua de signos.
† Otros: ________________________________________________________________________________________.

4.- Documentación presentada:

Documento identificativo equivalente al documento nacional de identidad.
Certificado académico personal de estudios cursados por el alumno emitido por el centro donde cursó
dichos estudios.
Historial académico de Educación Secundaria Obligatoria.

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Modelo: 75F1

BOCM-20221128-13

Documentos que se acompañan a la solicitud