BOCM

BOLETÍN OFICIAL DE LA COMUNIDAD DE MADRID

B.O.C.M. Núm. 281

VIERNES 25 DE NOVIEMBRE DE 2022

Pág. 97

Etiqueta del Registro

ANEXO
Solicitud de inscripción en la prueba de certificación de nivel C1 en el idioma inglés

1. Datos del interesado
Apellido 1
NIF/NIE
Nacionalidad

Apellido 2

Nombre

Teléfono

Fecha de nacimiento

País de nacimiento ‫ ܆‬España

Provincia

País de nacimiento ‫ ܆‬Otro

País

Domicilio
Provincia

Código postal

e-mail
Municipio
Lugar de nacimiento
Sexo ‫ ܆‬Hombre ‫ ܆‬Mujer

NIA

Localidad

2. Datos de padre y madre o representante legal (En caso de que el solicitante fuera menor de edad)
Padre / Madre/ Representante legal (en su caso)
Apellido 1
NIF/NIE

Apellido 2
Teléfono

Nombre
e-mail

Domicilio

Sexo ‫ ܆‬Hombre ‫ ܆‬Mujer

Nacionalidad

Provincia

Código postal

Localidad

Padre / Madre / Representante legal (en su caso)
Apellido 1
NIF/NIE

Apellido 2
Teléfono

Nombre
e-mail

Domicilio

Sexo ‫ ܆‬Hombre ‫ ܆‬Mujer

Nacionalidad

Provincia

Código postal

Localidad

3. Solicita
Ser admitido en la prueba de certificación de nivel C1 en el idioma inglés.
Indique las escuelas oficiales de idiomas en las que desea realizar la prueba, por orden de preferencia, hasta un máximo
de quince:
1º
2º
3º
4º
5º
6º
7º
8º º
9º
10º
11º
12º
13º

15º
La adaptación de la prueba por discapacidad, para lo cual deberá presentar la documentación que se señala a
continuación.

Modelo: 2655F1

BOCM-20221125-22

14º