C) Otras Disposiciones - VICEPRESIDENCIA, CONSEJERÍA DE EDUCACIÓN Y UNIVERSIDADES (BOCM-20220915-22)
Convocatoria premios –  Orden 2616/2022, de 2 de septiembre, del Vicepresidente, Consejero de Educación y Universidades, por la que se convocan para el año 2022 los Premios “Fermina Orduña”, de la Comunidad de Madrid, a la innovación tecnológica
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BOCM

BOLETÍN OFICIAL DE LA COMUNIDAD DE MADRID

Pág. 90

JUEVES 15 DE SEPTIEMBRE DE 2022

B.O.C.M. Núm. 220

Convocatoria 2022 de los Premios “Fermina Orduña”, de la Comunidad de Madrid, a
la Innovación Tecnológica
Anexo III
PROPUESTA DE CANDIDATURA POR PARTE DE PERSONAS JURÍDICAS
1.- Datos de la persona jurídica o entidad proponente:
Entidad/Persona jurídica proponente
Nombre del Representante legal y firmante de la propuesta
Dirección
de la
Tipo vía
entidad
Piso
Puerta

Cargo
Nombre vía
CP

Teléfono Fijo

Localidad


Provincia

Teléfono Móvil

Correo electrónico

2.- Declaración de Propuesta de candidato
Con la firma de este documento, D./Dña (la persona firmante y representante legal de la entidad)
................................................................................, como representante legal de ……………………….. (entidad proponente) declaro que.................................................................................................. (la entidad proponente) propone la candidatura
de D./Dña. (candidato o candidata) ....................................................................... a los Premios de Innovación Tecnológica
la
Comunidad
de
Madrid,
presentada
por
D./Dña
(proponente1/responsable/interlocutor)
de
……………………………………………………………………..como responsable/interlocutor.
3.- Declaración responsable:
Con la firma de este documento, D./Dña (la persona firmante y representante legal de la entidad)
................................................................................, como representante legal de ……………………….. (entidad proponente) declaro la inexistencia de vínculos familiares o de dependencia laboral, comercial o de participación mercantil de
………………………………………………………. (la entidad proponente)
y de mi propia persona física con
………………………………….. (la persona candidata).
En ………………………………………..…., a……..... de……..…………..… de…………

NOMBRE Y FIRMA

DEL REPRESENTANTE LEGAL DE LA PERSONA JURÍDICA PROPONENTE

Asimismo, se comunica que para la gestión y resolución del procedimiento indicado anteriormente:

La Comunidad de Madrid consultará, por medios electrónicos, los datos de los siguientes documentos (*):
DNI/NIF/NIE

□ Me opongo a la consulta de los siguientes datos por los motivos que se expresan a continuación:

Puede consultar la información referida al deber de información de protección de datos personales en las páginas siguientes.

Modelo: 2617F02

BOCM-20220915-22

(*) Puede oponerse a la consulta por motivos que deberá justificar. En este caso, deberá aportar la documentación a cuya consulta se opone (artículo
28.2 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas). Todo ello sin perjuicio de la
potestad de verificación de la Administración.