C) Otras Disposiciones - CONSEJERÍA DE ECONOMÍA, HACIENDA Y EMPLEO (BOCM-20220621-15)
Modelo normalizado – Resolución de 4 de junio de 2022, de la Dirección General de Promoción Económica e Industrial, por la que se aprueban los modelos de impresos para el Registro de instalaciones de rayos X con fines de diagnóstico médico y sus anexos
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No ocultamos, cambiamos o tergiversamos la información, simplemente somos un altavoz organizado de los boletines oficiales de España.
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BOCM
BOLETÍN OFICIAL DE LA COMUNIDAD DE MADRID
Pág. 86
MARTES 21 DE JUNIO DE 2022
B.O.C.M. Núm. 146
Anexo II
Certificado de Conformidad de los equipos para su registro (EVAT)
1.- Datos de la instalación:
Titular
NIF
Nombre/ Razón Social
Apellidos
Teléfono
Correo electrónico
Dirección de la instalación Tipo de vía
Bloque
Nombre vía
Escalera
Nº
Piso
Localidad
CP
Puerta
Provincia
Nombre de la instalación (1)
(1) Si es distinto al Titular
2.- Datos de conformidad:
D./Dª……………………………………………………………………………………….…., en calidad de representante de la
EVAT……………………………….………………, con fines de registro de la instalación,
CERTIFICO:
-
Que los equipos adquiridos por el titular para la instalación arriba citada son los siguientes (1):
Equipo Nº
Marca
Modelo
Número de Serie
1
2
3
4
5
6
7
8
-
Que estos equipos provienen de:
ƑNueva instalación
-
ƑTraslado desde otra instalación ya registrada como………………………….(Indique el código)
Que estos equipos cumplen los requisitos legales necesarios para poder ser inscritos en el Registro de instalaciones de
radiodiagnóstico médico.
-
Que se adjunta a esta Certificado una hoja de datos técnicos por cada uno de los equipos y sus componentes
-
Que toda la documentación aportada en relación con los equipos corresponde a los equipos concretos a suministrar e
instalar.
En ………………………………………, a……..... de……..…………..… de…………
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Modelo: 192FA3
BOCM-20220621-15
FIRMA del Representante de la EVAT
BOLETÍN OFICIAL DE LA COMUNIDAD DE MADRID
Pág. 86
MARTES 21 DE JUNIO DE 2022
B.O.C.M. Núm. 146
Anexo II
Certificado de Conformidad de los equipos para su registro (EVAT)
1.- Datos de la instalación:
Titular
NIF
Nombre/ Razón Social
Apellidos
Teléfono
Correo electrónico
Dirección de la instalación Tipo de vía
Bloque
Nombre vía
Escalera
Nº
Piso
Localidad
CP
Puerta
Provincia
Nombre de la instalación (1)
(1) Si es distinto al Titular
2.- Datos de conformidad:
D./Dª……………………………………………………………………………………….…., en calidad de representante de la
EVAT……………………………….………………, con fines de registro de la instalación,
CERTIFICO:
-
Que los equipos adquiridos por el titular para la instalación arriba citada son los siguientes (1):
Equipo Nº
Marca
Modelo
Número de Serie
1
2
3
4
5
6
7
8
-
Que estos equipos provienen de:
ƑNueva instalación
-
ƑTraslado desde otra instalación ya registrada como………………………….(Indique el código)
Que estos equipos cumplen los requisitos legales necesarios para poder ser inscritos en el Registro de instalaciones de
radiodiagnóstico médico.
-
Que se adjunta a esta Certificado una hoja de datos técnicos por cada uno de los equipos y sus componentes
-
Que toda la documentación aportada en relación con los equipos corresponde a los equipos concretos a suministrar e
instalar.
En ………………………………………, a……..... de……..…………..… de…………
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Modelo: 192FA3
BOCM-20220621-15
FIRMA del Representante de la EVAT
