C) Otras Disposiciones - CONSEJERÍA DE ECONOMÍA, HACIENDA Y EMPLEO (BOCM-20220621-15)
Modelo normalizado – Resolución de 4 de junio de 2022, de la Dirección General de Promoción Económica e Industrial, por la que se aprueban los modelos de impresos para el Registro de instalaciones de rayos X con fines de diagnóstico médico y sus anexos
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No ocultamos, cambiamos o tergiversamos la información, simplemente somos un altavoz organizado de los boletines oficiales de España.
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BOCM
BOLETÍN OFICIAL DE LA COMUNIDAD DE MADRID
Pág. 80
MARTES 21 DE JUNIO DE 2022
B.O.C.M. Núm. 146
Anexo I.A
Declaración del Titular para el Registro
1.- Datos de la instalación:
Nombre del Titular
NIF/NIE
Tfno / Email
Dirección de la instalación
CP
Localidad
Provincia
Nombre de la instalación (1)
(1) Si es distinto al Titular
2.- Objeto de la declaración:
{
{
{
Instalación nueva
Modificación de una Instalación ya registrada como (2):
Baja de una Instalación ya registrada como (2):
(2) Indique código de registro (IRCAM)
3.- Actividad de la instalación:
Ƒ
Ƒ
Ƒ
Ƒ
Ƒ
Radiología General
Radiología Veterinaria
Radiología Dental Panorámica
Equipos Móviles
Ƒ
Ƒ
Ƒ
Ƒ
Radiología Dental Intraoral
Radiología Podológica
Radiología para Densiometría ósea
Ƒ
Ƒ
Ƒ
Radiología Intervencionista
Radiología Quirúrgica
Mamografía
TC
Otros. Especifique:
4.- Documentación que se aporta:
Ƒ
Ƒ
Ƒ
Datos esenciales del proyecto y Planos de la instalación
Certificación de conformidad de los equipos, firmada por la EVAT
Certificación de conformidad de la instalación, firmada por el SPR/UTPR
En ………………………………………, a……..... de……..…………..… de…………
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Modelo: 192FA1
BOCM-20220621-15
FIRMA del Titular o de su Representante
BOLETÍN OFICIAL DE LA COMUNIDAD DE MADRID
Pág. 80
MARTES 21 DE JUNIO DE 2022
B.O.C.M. Núm. 146
Anexo I.A
Declaración del Titular para el Registro
1.- Datos de la instalación:
Nombre del Titular
NIF/NIE
Tfno / Email
Dirección de la instalación
CP
Localidad
Provincia
Nombre de la instalación (1)
(1) Si es distinto al Titular
2.- Objeto de la declaración:
{
{
{
Instalación nueva
Modificación de una Instalación ya registrada como (2):
Baja de una Instalación ya registrada como (2):
(2) Indique código de registro (IRCAM)
3.- Actividad de la instalación:
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Radiología General
Radiología Veterinaria
Radiología Dental Panorámica
Equipos Móviles
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Radiología Dental Intraoral
Radiología Podológica
Radiología para Densiometría ósea
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Radiología Intervencionista
Radiología Quirúrgica
Mamografía
TC
Otros. Especifique:
4.- Documentación que se aporta:
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Datos esenciales del proyecto y Planos de la instalación
Certificación de conformidad de los equipos, firmada por la EVAT
Certificación de conformidad de la instalación, firmada por el SPR/UTPR
En ………………………………………, a……..... de……..…………..… de…………
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Modelo: 192FA1
BOCM-20220621-15
FIRMA del Titular o de su Representante
