C) Otras Disposiciones - CONSEJERÍA DE ECONOMÍA, HACIENDA Y EMPLEO (BOCM-20211220-18)
Modelo normalizado –  Resolución de 25 de noviembre de 2021, de la Dirección General de Promoción Económica e Industrial, por la que se publican los modelos de impresos correspondientes a diversos trámites relativos a comunicación de nombramiento, sustitución y renuncia de Directores Facultativos en actividades mineras
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BOCM

BOLETÍN OFICIAL DE LA COMUNIDAD DE MADRID

B.O.C.M. Núm. 302

LUNES 20 DE DICIEMBRE DE 2021

Pág. 69

Etiqueta del Registro

Declaración responsable sobre direcciones facultativas en explotaciones mineras
1.- Interesado / Director Facultativo
NIF / NIE
Nombre

Apellido 1

Tipo vía

Apellido 2
Nombre vía

Nº/Km:

Piso

Puerta

Provincia

Código Postal

Municipio

Otros datos de localización
Email

Teléfono 1

Titulación

Teléfono 2

Colegio

Nº Colegiado

2- Medio de notificación

{ Interesado
{

{ Representante (indique a quién desea que se envíe la notificación)

Deseo ser notificado de forma electrónica (sólo para usuarios dados de alta en el Sistema de Notificaciones Electrónicas de
la Comunidad de Madrid)
Deseo ser notificado por correo certificado

{

Tipo de vía

Nombre de vía

Número

Piso

Provincia

Puerta

Código postal

Municipio

3.- Declaración responsable:

Mediante el presente documento, el técnico titulado competente comunica, según las disposiciones recogidas en la Orden
1902/2003, de 5 de Marzo, de la Consejería de Economía e Innovación Tecnológica, por la que se desarrollan las funciones de
los directores facultativos responsables de explotaciones mineras en la Comunidad de Madrid, y de forma supletoria en el
Reglamento General de Normas Básicas de Seguridad Minera y en particular la ITC MIE SM 02.0.01 “Dirección Facultativa” las
explotaciones mineras en las que ejerce como Dirección Facultativa tanto en la Comunidad de Madrid como en el resto de España,
según se relaciona en los cuadros adjuntos, siendo ciertos los datos consignados.


derecho
minero

Nombre
derecho minero

Municipio

Número de
personas a
su cargo

Media de las Dedicación
producciones
mínima
de los últimos
anual
2 años (t/año)
(h/año)

1
2
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Modelo 2386F4

BOCM-20211220-18

4.- Relación de direcciones facultativas en explotaciones mineras situadas en la Comunidad de Madrid: (incluir
en esta relación la explotación minera cuya dirección facultativa se acepta mediante este escrito)