C) Otras Disposiciones - CONSEJERÍA DE EDUCACIÓN, UNIVERSIDADES, CIENCIA Y PORTAVOCÍA (BOCM-20210929-18)
Convocatoria premios – Orden 2747/2021, de 20 de septiembre, del Consejero de Educación, Universidades, Ciencia y Portavoz del Gobierno, por la que se convocan para el año 2021 los Premios “Fermina Orduña” de la Comunidad de Madrid, a la innovación tecnológica
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BOCM
BOLETÍN OFICIAL DE LA COMUNIDAD DE MADRID
Pág. 84
MIÉRCOLES 29 DE SEPTIEMBRE DE 2021
B.O.C.M. Núm. 232
Etiqueta de registro
Anexo I
Convocatoria 2021 de Premios “Fermina Orduña”, de la Comunidad de Madrid, a la
Innovación Tecnológica
1.- Modalidad a la que se presenta:
{Modalidad
a la trayectoria profesional personal de
mayores de 40 años
{Modalidad a jóvenes innovadores menores de 40 años
2.- Datos del interesado: Proponente1/responsable/interlocutor.
{Persona Física
{Persona Jurídica
NIF / NIE
Razón Social/Entidad
Nombre
Apellido 1
Tipo vía
Nº/Km:
Apellido 2
Nombre vía
Piso
Puerta
Provincia
Código Postal
Municipio
Otros datos de localización
Email
Teléfono 1
Teléfono 2
En caso de que sea persona física:
Entidad/Centro de Trabajo
Cargo
En caso de que sea persona jurídica:
Representante Legal y Firmante propuesta
Cargo en la entidad
3.- Datos de la persona o entidad representante del Proponente1/responsable/interlocutor
(cumplimentar exclusivamente cuando el proponente1 actúa por medio de un representante):
NIF / NIE
Razón Social/Entidad
Nombre
Apellido 1
Nº/Km:
Nombre vía
Piso
Puerta
Provincia
Código Postal
Municipio
Otros datos de localización
Email
Teléfono 1
Teléfono 2
En calidad de
Modelo: 2617F1
BOCM-20210929-18
Tipo vía
Apellido 2
BOLETÍN OFICIAL DE LA COMUNIDAD DE MADRID
Pág. 84
MIÉRCOLES 29 DE SEPTIEMBRE DE 2021
B.O.C.M. Núm. 232
Etiqueta de registro
Anexo I
Convocatoria 2021 de Premios “Fermina Orduña”, de la Comunidad de Madrid, a la
Innovación Tecnológica
1.- Modalidad a la que se presenta:
{Modalidad
a la trayectoria profesional personal de
mayores de 40 años
{Modalidad a jóvenes innovadores menores de 40 años
2.- Datos del interesado: Proponente1/responsable/interlocutor.
{Persona Física
{Persona Jurídica
NIF / NIE
Razón Social/Entidad
Nombre
Apellido 1
Tipo vía
Nº/Km:
Apellido 2
Nombre vía
Piso
Puerta
Provincia
Código Postal
Municipio
Otros datos de localización
Teléfono 1
Teléfono 2
En caso de que sea persona física:
Entidad/Centro de Trabajo
Cargo
En caso de que sea persona jurídica:
Representante Legal y Firmante propuesta
Cargo en la entidad
3.- Datos de la persona o entidad representante del Proponente1/responsable/interlocutor
(cumplimentar exclusivamente cuando el proponente1 actúa por medio de un representante):
NIF / NIE
Razón Social/Entidad
Nombre
Apellido 1
Nº/Km:
Nombre vía
Piso
Puerta
Provincia
Código Postal
Municipio
Otros datos de localización
Teléfono 1
Teléfono 2
En calidad de
Modelo: 2617F1
BOCM-20210929-18
Tipo vía
Apellido 2
