C) Otras Disposiciones - CONSEJERÍA DE EDUCACIÓN, UNIVERSIDADES, CIENCIA Y PORTAVOCÍA (BOCM-20210929-18)
Convocatoria premios –  Orden 2747/2021, de 20 de septiembre, del Consejero de Educación, Universidades, Ciencia y Portavoz del Gobierno, por la que se convocan para el año 2021 los Premios “Fermina Orduña” de la Comunidad de Madrid, a la innovación tecnológica
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BOCM

BOLETÍN OFICIAL DE LA COMUNIDAD DE MADRID

B.O.C.M. Núm. 232

MIÉRCOLES 29 DE SEPTIEMBRE DE 2021

Pág. 89

Convocatoria 2021 de Premios “Fermina Orduña”, de la Comunidad de Madrid, a la
Innovación Tecnológica
Anexo II
PROPUESTA DE CANDIDATURA POR PARTE DE PERSONAS FÍSICAS
1.- Datos de la persona proponente:
Nombre
Entidad/Centro
de trabajo
Cargo
Dirección

Apellido1

NIF

Tipo vía

Piso

Apellido2

Puerta

Nombre vía
CP

Teléfono Fijo

Localidad


Provincia

Teléfono Móvil

Correo electrónico

2.- Declaración de Propuesta de candidato
Con la firma de este documento, D./Dña (la persona física proponente) ................................................................................,
propongo la candidatura de D./Dña. (candidato o candidata)........................................................................ a los Premios
de Innovación Tecnológica de la Comunidad de Madrid, convocatoria año ......, presentada por D./Dña (proponente1/responsable/interlocutor) ……………………………………………………………………..como responsable/interlocutor.
3.- Declaración responsable:
Con la firma de este documento, D./Dña (la persona física proponente) ................................................................................,
declaro la inexistencia de vínculos familiares o de dependencia laboral, comercial o de participación mercantil con la persona candidata.
En ………………………………………..…., a……..... de……..…………..… de…………

NOMBRE Y FIRMA

DEL PROPONENTE

Asimismo, se comunica que para la gestión y resolución del procedimiento indicado anteriormente:

La Comunidad de Madrid consultará, por medios electrónicos, los datos de los siguientes documentos (*):
DNI/NIF/NIE
(*) Puede oponerse a la consulta por motivos que deberá justificar. En este caso, deberá aportar la documentación a cuya consulta se opone
(artículo 28.2 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas). Todo ello sin perjuicio de la potestad de verificación de la Administración.

Puede consultar la información referida al deber de información de protección de datos personales en la página siguiente.

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Modelo: 2617F01

BOCM-20210929-18

□ Me opongo a la consulta de los siguientes datos por los motivos que se expresan a continuación: