D) Anuncios - CONSEJERÍA DE SANIDAD - SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD (BOCM-20210625-41)
Convenio – Convenio de 30 de diciembre de 2020, para la atención de lesionados en accidente de tráfico mediante servicios de emergencias sanitarias para los ejercicios 2021-2023 en el ámbito de la sanidad pública entre el Consorcio de Compensación de Seguros, la Unión Española de Entidades Aseguradoras y Reaseguradoras (UNESPA) y el Servicio Madrileño de Salud
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No ocultamos, cambiamos o tergiversamos la información, simplemente somos un altavoz organizado de los boletines oficiales de España.
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BOCM
BOLETÍN OFICIAL DE LA COMUNIDAD DE MADRID
Pág. 330
VIERNES 25 DE JUNIO DE 2021
B.O.C.M. Núm. 150
ANEXO I (bis)
DECLARACION RESPONSABLE PARA EL
CONSORCIO DE COMPENSACION DE SEGUROS.
(Anexo al parte de asistencia)
D/ña......................................................................................................................................................
con DNI nº ............................... y domicilio en ……………………………….…………………...............................
Teléfono...........................
D/ña......................................................................................................................................................
con DNI nº ............................... y domicilio en ……………………………….…………………...............................
Teléfono...........................
DECLARAN BAJO SU RESPONSABILIDAD:
Que tiene conocimiento del accidente de tráfico ocurrido en fecha ……………………………………………….
……..................................................................., a las ............................................................ horas,
en .....................................................................................................................................................en
calidad de accidentado, acompañante, persona que prestó auxilio (táchese lo que no proceda),
refiriendo las siguientes circunstancias del accidente: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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(Se adjunta a la presente, copia del DNI del declarante)
Firma del declarante.
BOCM-20210625-41
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BOLETÍN OFICIAL DE LA COMUNIDAD DE MADRID
Pág. 330
VIERNES 25 DE JUNIO DE 2021
B.O.C.M. Núm. 150
ANEXO I (bis)
DECLARACION RESPONSABLE PARA EL
CONSORCIO DE COMPENSACION DE SEGUROS.
(Anexo al parte de asistencia)
D/ña......................................................................................................................................................
con DNI nº ............................... y domicilio en ……………………………….…………………...............................
Teléfono...........................
D/ña......................................................................................................................................................
con DNI nº ............................... y domicilio en ……………………………….…………………...............................
Teléfono...........................
DECLARAN BAJO SU RESPONSABILIDAD:
Que tiene conocimiento del accidente de tráfico ocurrido en fecha ……………………………………………….
……..................................................................., a las ............................................................ horas,
en .....................................................................................................................................................en
calidad de accidentado, acompañante, persona que prestó auxilio (táchese lo que no proceda),
refiriendo las siguientes circunstancias del accidente: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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(Se adjunta a la presente, copia del DNI del declarante)
Firma del declarante.
BOCM-20210625-41
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