D) Anuncios - CONSEJERÍA DE SANIDAD - SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD (BOCM-20210625-41)
Convenio –  Convenio de 30 de diciembre de 2020, para la atención de lesionados en accidente de tráfico mediante servicios de emergencias sanitarias para los ejercicios 2021-2023 en el ámbito de la sanidad pública entre el Consorcio de Compensación de Seguros, la Unión Española de Entidades Aseguradoras y Reaseguradoras (UNESPA) y el Servicio Madrileño de Salud
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BOCM

BOLETÍN OFICIAL DE LA COMUNIDAD DE MADRID

Pág. 328

VIERNES 25 DE JUNIO DE 2021

B.O.C.M. Núm. 150

EMERGENCIAS MÉDICAS
PARTE DE TRASLADO INTERHOSPITALARIO
*Base asistencial/Unidad actuante
asistencia

Equipo

responsable

de

la

Datos del servicio
*Fecha de prestación del servicio
*Hospital emisor

Población

*Hospital receptor

Población

Persona lesionada
*Apellidos y Nombre

Edad

Dirección

Población

Teléfono

*Fecha del siniestro

*Lugar

*Hora

*Condición de la persona lesionada
Conductor

Ocupante

Peatón

Vehículo/s que ha/n intervenido en el accidente

Matrícula

Núm. certificado seguro

Núm. certificado seguro

*Entidad aseguradora

Entidad aseguradora

Tercero

Cuarto

Matrícula

Marca

Segundo

Matrícula

Núm. certificado seguro

Núm. certificado seguro

Entidad aseguradora

Entidad aseguradora

Marca

Marca

BOCM-20210625-41

Primero (veh. respecto al cual tiene condición de
persona lesionada)
Matrícula
Marca