BOCM

BOLETÍN OFICIAL DE LA COMUNIDAD DE MADRID

Pág. 84

MIÉRCOLES 16 DE JUNIO DE 2021

B.O.C.M. Núm. 142

Dirección General de Recursos Humanos y
Relaciones Laborales del Servicio Madrileño de
Salud
CONSEJERÍA DE SANIDAD

Comunidad de Madrid
ANEXO I

Solicitud para participar en la provisión de puesto directivo de las instituciones sanitarias
del Servicio Madrileño de Salud

1.- Datos del interesado:
NIF/NIE

Apellido 1

Apellido 2
Fecha de
nacimiento

Nombre
Correo electrónico
Dirección
Piso

Domicilio

Tipo vía
Puerta

Nombre vía
CP

Fax

Nº

Localidad

Provincia

Teléfono Fijo

Teléfono Móvil

2.- Datos de el/la representante:
NIF/ NIE

Apellido 1

Apellido 2

Nombre

Razón Social

Fax

Teléfono Fijo

Teléfono Móvil

Correo electrónico

3.- Medio de notificación:




Deseo ser notificado/a de forma telemática (sólo para usuarios dados de alta en el Sistema de Notificaciones Telemáticas de
la Comunidad de Madrid)
Deseo ser notificado/a por correo certificado
Tipo de vía
Piso

Nombre vía
Puerta

CP

Nº
Localidad

Provincia

4.- Datos Profesionales:

 Estatutario fijo
 Funcionario de carrera

 Estatutario interino
 Laboral fijo CM

 Sin vinculación con las Administraciones Públicas

Titulación:

Categoría/Cuerpo::

Último destino (Indicar Gerencia y centro):

Puesto de trabajo:

Situación Administrativa/profesional:

5.- Datos del puesto:

Centro sanitario en el que se convoca el puesto directivo :

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Modelo2399F1

BOCM-20210616-13

Puesto directivo que solicita :