BOCM

BOLETÍN OFICIAL DE LA COMUNIDAD DE MADRID

B.O.C.M. Núm. 136

MIÉRCOLES 9 DE JUNIO DE 2021

Pág. 125

ANEXO 4
Memoria general del servicio
(Subvención a instituciones sin fin de lucro para mantenimiento de servicios y desarrollo de programas
de atención a personas con discapacidad)

1. Datos de identificación del servicio:
Denominación de la entidad

CIF

Denominación del servicio
Domicilio
Localidad

CP

Teléfono

Fax

E-mail

Nombre del director/responsable

Fecha de puesta en funcionamiento del servicio

Nº y fecha de autorización administrativa en la Consejería de Políticas Sociales, Familias, Igualdad y Natalidad
Zona enclave y características (especificar casco urbano, extrarradio, zona industrial, residencial, etc)
Ámbito geográfico de actuación
Campo actuación

Personas con discapacidad

Tipo de servicio
Finalidad social del servicio

2. Datos del representante:
NIF/NIE

Apellidos

Nombre

3. Datos generales del inmueble:
Año de construcción

Año de entrada en funcionamiento

Fecha de la última adaptación

Especificar las reformas realizadas

Superficie total

Superficie construida

Carece de barreras arquitectónicas

Superficie zonas recreativas

{ Si { No { Parcialmente

Estado de las instalaciones
Adecuación a su uso
Régimen de uso o utilización

{Propiedad {Arrendamiento {Cesión gratuita {Usufructo {Otros

Propietario

3.1 Características del edificio:
Despachos

Nº
Habitaciones

Aulas

Salas otras
actividades

Comedores

Servicios

Salas
recreativas

Cocinas

Otras
instalaciones

Sótano
Baja
Primera
Segunda
Tercera

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Modelo: 869FO4

BOCM-20210609-22

Plantas