BOCM
Pág. 80

BOLETÍN OFICIAL DE LA COMUNIDAD DE MADRID
MARTES 1 DE JUNIO DE 2021

B.O.C.M. Núm. 129

ANEXO II
SOLICITUD PARA PARTICIPAR EN LA CONVOCATORIA DEL PUESTO DE JEFE DE SECCIÓN DE MEDICINA
FÍSICA Y REHABILITACIÓN DEL HOSPITAL UNIVERSITARIO “LA PAZ”
DATOS PERSONALES
PRIMER APELLIDO

SEGUNDO APELLIDO

D.N.I.

DOMICILIO

LOCALIDAD

CÓDIGO POSTAL

NOMBRE

PROVINCIA

TELÉFONO (fijo y móvil)

DATOS ADMINISTRATIVOS
CATEGORÍA

ESPECIALIDAD

SITUACIÓN ADMINISTRATIVA DESDE LA QUE SE PARTICIPA

PUESTO QUE OCUPA

CENTRO DONDE PRESTA SERVICIOS

LOCALIDAD

PROVINCIA

TÍTULOS ACADÉMICOS OFICIALES

SOLICITA
Ser admitido a la convocatoria para el nombramiento provisional del puesto de Jefe de Sección de Medicina Física y
Rehabilitación del Hospital Universitario “La Paz”, de fecha 6 de mayo de 2021.

DECLARA
Que son ciertos los datos consignados en la presente solicitud y que reúne las condiciones exigidas para participar en la
convocatoria, comprometiéndose a probar documentalmente todos los datos que se le soliciten.

....................................................................

(FIRMA)

DIRECTOR-GERENTE DEL HOSPITAL UNIVERSITARIO “LA PAZ”

de 20 ........

BOCM-20210601-19

Madrid, a .......................... de