D) Anuncios - CONSEJERÍA DE SANIDAD - SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD (BOCM-20210313-20)
Convenio –  Convenio de 15 de febrero de 2021, entre el Servicio Madrileño de Salud, y sus centros asistenciales adscritos y vinculados, los establecimientos Famicordon, S. A., Famicells Sàrl, y la empresa Famicordon, S. A., para la recogida y depósito de sangre de cordón umbilical con destino a uso autólogo o alogénico familiar
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BOCM

SÁBADO 13 DE MARZO DE 2021

B.O.C.M. Núm. 61

REVOCACIÓN

Nombre y apellidos de la madre:
_________________________________________________________________
D.N.I./Tarjeta Id./Pasaporte:_______________________, Edad (años): _________
En __________________ a __ de _________, de 20__

Revoco el consentimiento prestado en fecha _____ de___________________de 20_____,
y no deseo proseguir con el servicio propuesto de extracción de sangre de cordón umbilical
de mi hijo/a/s.

Fdo: ___________________________________
(La gestante)

Le informamos de que sus datos personales serán tratados con la finalidad indicada en el documento
objeto de firma y serán conservados durante los años necesarios para cumplir con la normativa vigente
aplicable. El Responsable del Tratamiento es (INDICAR HOSPITAL), cuyo Delegado de Protección de
Datos (DPD) es el “Comité DPD de la Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid” con dirección
en c/ Melchor Fernández Almagro 1, 28029 (Madrid). La base jurídica que legitima el tratamiento es su
consentimiento. Sus datos se comunicarán al establecimiento de tejidos Famicordón S.A., Famicells
Sàlz, y la empresa Famicordón S.A., para cumplir con la recogida y depósito de sangre del cordón
umbilical con destino a uso autólogo o alogénico familiar, sin perjuicio de cualesquiera otras cesiones
previstas en la Ley.
Usted podrá revocar el consentimiento prestado hasta el nacimiento de su hijo, así como ejercer sus
derechos de acceso, rectificación, supresión, oposición, limitación del tratamiento y portabilidad, en la
medida que sean aplicables, a través de comunicación escrita al Responsable del Tratamiento, con
domicilio en (INDICAR DOMICILIO), concretando su solicitud, junto con su DNI o documento
equivalente. Asimismo, le informamos de la posibilidad de presentar una reclamación ante la Agencia
Española de Protección de Datos.

BOCM-20210313-20

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BOLETÍN OFICIAL DE LA COMUNIDAD DE MADRID